Ávana- og fíkniefni 

og áhrif þeirra á miðtaugakerfið 

Texti: Dr. Þorkell Jóhannesson   

Ritstjórn : Aldís Yngvadóttir

Útgefandi: Fræðslumiðstöð í fíknivörnum 1999 © 

 

1.Miðtaugakerfið

Þar sem öll þau lyf og efni sem fjallað er um í þessum kafla verka með einum eða öðrum hætti á miðtaugakerfið og starfsemi þess er eðlilegt að byrja á því að fjalla um starfsemi þessa mikilvæga líffærakerfis.

 

Hlutverk og starfsemi miðtaugakerfisins

Miðtaugakerfið er röð allmargra afmarkaðra líkamshluta sem gerðir eru úr taugafrumum (taugungum) ásamt bandvefsfrumum. Efst eru þessir líkamshlutar fólgnir í höfuðkúpunni en neðar í hryggsúlu. Mænan er neðst og er hún umlukin hryggsúlu. Þar næst er mænukólfur, síðan heilabrú, þá miðheili og milliheili (mynd 1). Þessir hlutar miðtaugakerfisins eru inni í höfuðkúpunni. Aftast og neðst í höfuðkúpunni er litli heili en stóri heili er efst og fremst í höfuðkúpunni. Stóri heili er gerður úr tveimur helftum eða hvelum og eru þau kölluð hægra og vinstra heilahvel. Þau eru sitt hvoru megin við heilabjálkann sem tengir þau saman. Stóri heili er langviðamestur allra hluta miðtaugakerfisins hjá mönnum og öðrum spendýrum. Hugtakið heilastofn er látið ná til mænukólfs, heilabrúar og miðheila. Heilahimnur (þrjár talsins) lykja utan um miðtaugakerfið. Heilamænuvökvi er á milli tveggja þeirra innstu. Hann safnast enn fremur fyrir í fjögur bandvefsklædd heilahólf sem verða til milli þessara himna (heilahólf I og II sjást ekki á mynd 1). Mynd 1 er yfirlitsmynd yfir miðtaugakerfið.

Ysti hluti stóra heila nefnist heilabörkur og hjá mönnum er hann um helmingur af þyngd miðtaugakerfisins. Heilabörkurinn er mjög frumuríkur og þar eru æðstu stöðvar allrar taugastarfsemi. Sums staðar eru hópar frumna eða hnoð (nokkur slík hnoð nefnast einu heiti djúphnoð) inni í heilahvelunum alllangt frá berkinum. Elsti hluti heilabarkarins, svokallaður hringbörkur, er hjá mönnum að mestu falinn undir yngri og fyrirferðarmeiri hlutum heilabarkarins.

Sá hluti taugakerfisins sem liggur utan hryggsúlu og höfuðkúpu nefnist úttaugakerfi. Úttaugakerfið flytur boð að utan eftir taugabrautum inn í miðtaugakerfið (innlægar eða innfarandi taugar) eða boð eftir brautum frá miðtaugakerfinu og út um líkamann (útlægar eða útfarandi taugar). Úttaugakerfið er miklu minna og einfaldara í sniðum en miðtaugakerfið og lýtur stjórn þess í flestu. Grundvallaratriði í starfsemi miðtaugakerfis og úttaugakerfis eru þó hin sömu.

Hlutverk taugafrumna er í grófum dráttum að taka við boðum og miðla boðum. Dæmigerð taugafruma er gerð úr bol með smásepum eða kögri. Frá bolnum liggur lengri sepi sem kallast skaft og greinist í skaftgreinar með hnöppum á endum, kallaðir skaftendar eða endahnappar. Frá skafti taugafrumna liggur oft afturlæg skaftgrein að bol þeirrar frumu sem skaftið kom frá eða að bol nálægra taugafrumna. Taugafruma er öðru nafni nefnd taugungur. Í mynd 2 má í grófum dráttum sjá gerð dæmigerðrar taugafrumu.

Í bol taugafrumu fara fram helstu efnaskipti og nýmyndum efna sem tryggja rétta starfsemi frumunnar. Umtalsverð efnaskipti og nýmyndun efna eru einnig í endahnöppum (myndir 2 og 3). Kögrinu má líkja við móttökuloftnet fjarskiptastöðvar þar sem flest boð að utan frá öðrum taugafrumum berast um kögrið. Skaftið leiðir aftur á móti boð frá hlutaðeigandi taugafrumu til annarra taugafrumna eða annars konar frumna. Skaftið myndi þannig svara til sendis fjarskiptastöðvar ef við höldum okkur við þá samlíkingu. Þá gæti bolurinn að nokkru gegnt hlutverki stjórnstöðvar.

Í líkamanum leiðir því taugafruma frá bol og kögri út eftir skafti allar götur í endahnappa skaftsins. Leiðsla af þessu tagi byggist á rafstraumi og er sérkennandi fyrir taugafrumur og er jafnframt bein forsenda fyrir miðlun boða í taugafrumum, milli þeirra eða frá þeim til annars konar frumna. Taugungar eru ertanlegir, t.d. með hóflegum rafstraumi. Ef áreitið fer yfir ákveðið lágmark fæst að jafnaði mælanleg raffræðileg svörun í frumunni. Ertanleiki taugafrumna og þar með hæfileiki þeirra til svörunar og eftirfarandi leiðslu er þó mjög háð þéttni ýmissa jóna (natríumjóna, klóríðjóna, kalíumjóna og kalsíumjóna) í frumunni og utan við hana. Mergslíður úr bandvefsfrumum (eins konar einangrun) tryggir að leiðsla út eftir skafti frumunnar verði hraðari en ella (sjá mynd 2).

Mót milli taugafrumna eru nefnd taugungamót. Tegundir taugungamóta eru allnokkrar. Hin hefðbundnu taugungamót, ef svo má segja, eru milli skaftenda og kögurs eða milli skaftenda og bols (sjá mynd 3).

Við ertingu og eftirfarandi svörun á taugum í úttaugakerfinu koma fram efni sem ein sér valda samskonar breytingum á starfsemi líffæra (t.d. hjarta) og koma fram eftir ertingu og svörun í þeim taugum sem bera boð til hlutaðeigandi líffæra. Þetta þýðir að þessi efni eru berar þeirra boða sem taugar miðla hlutaðeigandi líffæri. Slík efni nefnast boðefni (taugaboðefni). Boðefni myndast í taugafrumum (bol og/eða skafti) og eru geymd í einhvers konar blöðrum í skaftendum nærmegin í taugungamótum og mynda þannig áðurnefnda endahnappa. Þegar svörun hefur flust eftir skafti taugafrumu og fruman leitt, losnar boðefni úr fyrrnefndum blöðrum inn í taugungamótaglufuna (sjá mynd 3). Í glufunni verkar boðefnið á sérstaka hluta frumunnar fjærmegin (og oft einnig nærmegin) í taugungamótunum. Þessir hlutar frumunnar eru nefndir viðtæki boðefnisins eða einungis viðtæki. Áhrif boðefnis á viðtæki eru ýmist örvandi eða hamlandi. Ef verkun boðefnis er örvandi umfram eitthvert ákveðið mark, eykst innflæði natríumjóna eða kalsíumjóna og taugungurinn fjærmegin svarar og leiðir. Ef verkun boðefnis er hins vegar hamlandi eykst innflæði klóríðjóna eða útflæði kalíumjóna og taugungurinn fjærmegin svarar ekki og leiðir ekki þar sem ertanaleiki minnkar. Í fyrra tilvikinu má segja að boðefnið opni fyrir leiðslu í taugungum fjærmegin. Í síðara tilvikinu myndi boðefnið hins vegar hamla eða loka fyrir leiðslu i taugungum fjærmegin. Auk þess að hafa áhrif á flæði jóna hafa mörg boðefni einnig eða einungis áhrif á efnaskipti taugafrumna og breyta með því ertanleika þeirra og/eða starfsemi þeirra á annan hátt.

Í úttaugakerfinu hefur tekist að sýna fram á losun tiltekinna boðefna. Algengustu boðefni í úttaugakerfinu eru acetýlkólín og noradrenalín. Þekking á starfsemi boðefna í miðtaugakerfinu er enn minni en gildir um úttaugakerfið. Það er aðallega vegna þess að miðtaugakerfið er mun stærra, flóknara og margslungnara. Hins vegar bendir ekkert til þess að þáttur boðefna sé annar eða minni í miðtaugakerfinu en í úttaugakerfinu. Enn mikilvægara er að langflest lyf sem verka á miðtaugakerfið, og vitað er hvernig verka, verka fyrr og í minna magni á taugungamót en á aðra hluti taugunga í miðtaugakerfinu. Lyfjafræði miðtaugakerfisins snýst þess vegna meira um starfsemi og breytingar á starfsemi í taugungamótum en nokkurt annað atriði.

Við starfsemi miðtaugakerfisins skiptir væntanlega meginmáli hver sá fjöldi taugungamóta er sem boðefni losna í og þá með eftirfarandi opnun eða lokun fyrir leiðslu fjærmegin eða nærmegin. Þetta virðist eiga jafnt við einföld viðbrögð, sjálfráð eða ósjálfráð, eða flóknari hreyfingar, viðbrögð eða athafnir. Það eitt að hreyfa handlegg ber með sér opnun eða lokun fyrir leiðslu í taugungamótum allt eftir því hvort hreyfing eða hömlun hreyfingar verður í tilteknum handleggsvöðvum. Enn flóknari viðbrögð mótast af þjálfun, reynslu eða minni eða öllu þessu í sameiningu. Þannig má ætla að starfsemi taugungamóta sé í senn forsenda einfaldra og flókinna viðbragða sem öllum eru sameiginleg, og flóknari viðbragða og athafna sem vegna þjálfunar, reynslu, minnis eða vegna erfða verður að telja meira eða minna einstaklingsbundin. Rannsóknir síðustu ára sýna að rétt starfsemi miðtaugakerfisins byggist ekki einungis á losun boðefna heldur einnig á endurupptöku flestra þeirra í skaftenda þeirra taugunga sem boðefnin losnuðu úr eða í nærliggjandi bandvefsfrumur. Til þessa eru nýttar sérstakar próteinsameindir, ferjur, er krefjast orku (ekki sýnt í mynd 3).

Ljóst er að ýmsar hjáverkanir (óæskilegar verkanir) lyfja sem verka á miðtaugakerfið má rekja til truflunar á starfsemi taugungamóta. Meðal margvíslegra hjáverkana miðtaugakerfislyfja má nefna þol, fráhvarfseinkenni og ávana og fíkn, en um þessi fyrirbæri ræðir síðar.

Í miðtaugakerfinu eru nú þekkt a.m.k. ein tuttugu boðefni sem telja má nauðsynleg fyrir rétta starfsemi þess. Af mörgum boðefnum sem tengjast ávana og fíkn er dópamín efst á baugi. Af öðrum boðefnum sem skipta máli fyrir myndun ávana og fíknar má nefna serótónín, glútamínsýru, morfínpeptíð og hugsanlega gass (gamma-amínósmjörsýra). Meðal annarra boðefna í miðtaugakerfinu má nefna acetýlkólín og noradrenalín.

Flestir dópamínvirkir taugungar, þ.e.a.s. taugungar sem hafa dópamín að boðefni, eiga upphaf sitt í miðheila. Sköft frá frumubolum þessum liggja fram á við til djúphnoða og þar á meðal Nucleus accumbens (íslenskt heiti er ekki til), ennisgeira og til enn fleiri staða í miðtaugakerfinu. Heildarfjöldi dópamínvirkra taugunga í miðtaugakerfinu er tiltölulega mjög lítill. Engu að síður skipta þeir greinilega mjög miklu máli fyrir rétta starfsemi miðtaugakerfisins. Bilun í tilteknum dómpamínvirkum taugungum er þannig yfirleitt frumorsök Parkinsons sjúkdóms og truflun í brautum til Nucleus accumbens tengist myndun ávana og fíknar. Ofvirkni í sumum dópamínvirkum taugungum kann enn fremur að tengjast uppruna geðklofa (mynd 4).

Rannsóknir síðustu ára sýna að flest, ef ekki öll, ávana- og fíknilyf og efni auka losun dópamíns með einum eða öðrum hætti í frumum í Nucleus accumbens. Aukin losun dópamíns í Nucleus accumbens án lyfja kann einnig að auka ásókn tilraunadýra í ávana- og fíknilyf og efni.

Taugafrumur í Nucleus accumbens eru ekki nein endastöð, heldur liggja þaðan brautir til stúku og undirstúku í milliheila, möndlukjarna í gagnaugageira stóra heila (ekki sýndir í mynd 4) og fleiri staða og þaðan áfram til stóraheila. Því má ætla að æðstu stöðvar heilastarfseminnar, sem varða hegðun og athafnir, breytist svo vegna aukinnar losunar dópamíns í Nucleus accumbens, að það leiði til ásóknar dýranna í viðkomandi lyf eða efni. Með því að skera á eða skemma dópamínvirkar brautir til Nucleus accumbens eða skemma dópamínviðtæki þar má stöðva ásókn dýranna í hlutaðeigandi lyf eða efni. Yfirleitt er gott samhengi milli ásóknar tilraunadýra í ávana- og fíknilyf og efni og reynslu af þeim í mönnum (sbr. kafla 3).

Ekki hefur enn tekist að beita anddópamínvirkum lyfjum með árangri við meðferð á ávana og fíkn, en allar fræðilegar forsendur eru fyrir því að svo gæti orðið.

 

 

2. Ávani og fíkn og félagsleg notkun. Tengsl við þol og fráhvarfseinkenni

Hvers konar efni sem verka þannig á miðtaugakerfið að menn geta við áframhaldandi töku þeirra um hríð eða til lengdar vanist á að nota þau svo óhæfilega að heilsu þeirra eða heill annarra er stefnt í hættu nefnast ávanaefni. Ef um lyf er að ræða kallast slík efni ávanalyf.

Mörg ávanaefni og ávanalyf geta við langvarandi töku (mismunandi eftir lyfjum) haft slík áhrif á menn að sjúkleg fíkn myndist í efnin, þ.e.a.s. að allt líf og starf þeirra snúist að heita má um það eitt að afla sér þeirra efna eða lyfja (fíkniefna, fíknilyfja) sem um er að ræða. Þannig má segja að fíkn sé eins konar hástig ávanans og því er talað um ávana- og fíknilyf og efni.

Eins og fíkn er framhald eða mögnun ávana er ávani framhald eða mögnun félagslegrar notkunar (mynd 5). Félagsleg notkun ávana- og fíknilyfs eða efnis getur verið tilviljunarkennd notkun eða ráðgerð notkun, svo sem í veislum móttökum eða notkun við vissar (stundum daglegar) athafnir eða sjálfslyfjun gegn streitu, álagi, sjúkdómum eða sjúkdómseinkennum. Trúlega er erfiðast að greina sjálfslyfjun frá notkun á ávanastigi.

Notkun á ávanastigi getur verið erfitt að greina frá notkun á félagslegu stigi og þá ekki síst frá sjálfslyfjun. Notkun á ávanastigi einkennist öðru fremur af notkun „án félagslegs tilefnis", tíðari notkun og meiri notkun eða neyslu en er á félagslegu stigi. Veigmikil skilmerki á mótum félagslegrar notkunar og notkunar á ávanastigi eru skróp úr vinnu eða skóla og notkun „afréttara". Á ávanastigi hafa menn nokkra stjórn á neyslunni, en þeir eiga verulega á hættu að fá líffæraskemmdir (mismunandi eftir lyfjum eða efnum) þannig að vinnugeta þeirra minnki og þeir deyi fyrir aldur fram. Á fíknistigi er neysla hins vegar úr böndum svo sem áður greinir og lítill vafi á því að um sjúklegt fyrirbæri er að ræða.

Lyfhrif (verkanir) og eiturhrif (skaðlegar verkanir) flestra ávana- og fíknilyfja eða efna eru þannig vanin að félagsleg notkun þeirra þarf ekki að skaða hlutaðeigandi svo að marktækt sé. Þetta er að sjálfsögðu ein meginforsenda félagslegrar notkunar þeirra. Frá þessu eru þó undantekningar. MDMA (e-tafla) er þannig dæmi um ávana- og fíkniefni þar sem félagsleg notkun jafnvel í eitt sinn eftir töku venjulegra skammta kann að valda dauða. Slík efni eru því sérlega varasöm (sjá umfjöllun um MDMA).

Eftir notkun etanóls (áfengis) er þróunin frá félagslegu stigi yfir á ávana- eða fíknistig tiltölulega hæg (tekur oft mörg ár). Talið er að allt að því 20% þeirra sem byrja neyslu áfengis á félagslegu stigi færist í áranna rás yfir á ávana- eða fíknistig. Þeir nefnast alkóhólistar. Eftir notkun ýmissa annarra ávana- og fíknilyfja eða efna getur þessi þróun hins vegar verið mun hraðari og hlutfallsleg tala fíkinna því verið hærri, t.d. eftir notkun kókaíns eða amfetamíns. Í mynd 5 er sýnt notkunarmynstur etanóls, hins dæmigerða vímugjafa.

Áfengisneysla með timburmönnum (eftirverkunum) eða fráhvarfseinkennum (sjá á eftir), sem neytandinn læknar með afréttara að morgni eða kvöldi, og skróp úr vinnu vegna drykkju eru einkenni um ávanamyndun, svo sem áður er nefnt. Einstaklingur sem drekkur á ávanastigi drekkur oft svo mikið í einu að hann man illa eða ekki orðna atburði. Þetta er kallað óminni („black-out"). Á ávanastigi getur vinnugeta minnkað og áfengi valdið umtalsverðu tjóni á líffærum og líffærakerfum (sjá síðar). Vandamál á vinnustað, á heimili eða í sambúð og fjárhagsvandræði sem rekja má til drykkjunnar eru algeng. Á ávanastigi er þol gegn ýmsum verkunum áfengis oft áberandi.

Áfengisfíkn er tvenns konar: Viðvarandi og tímabundin. Í fyrra tilvikinu er fíknin án meðferðar stöðug en í síðara tilvikinu í „túrum". Drykkjutúrar byrja oft um helgar. Viðkomandi getur þá ekki hætt eftir helgina, heldur drekkur stöðugt og stjórnlítið í marga daga, vikur eða mánuði, þar til kraftar hans eru á þrotum eða honum tekst að hætta af sjálfsdáðum eða með hjálp.

Þol er fyrirbæri sem felur í sér að verkun (lyfhrif) lyfja þverr með áframhaldandi notkun. Þol er ekki einungis bundið við lyfhrif í miðtaugakerfinu en er mest áberandi þar. Talið er að þol gegn verkun miðtaugakerfislyfja sé svokallað lyfhrifaþol sem rekja megi til aðlögunar í miðtaugakerfinu gegn verkun sameinda hlutaðeigandi lyfja. Það styður þessa ályktun að þol má yfirleitt upphefja með stærri skömmtum af lyfjunum eða með lyfjum sem hafa sams konar lyfhrif. Þol er sömuleiðis vel þekkt eftir efni með verkun á miðtaugakerfið sem ekki teljast lyf.

Þol er greinilega flókið fyrirbæri sem getur átt sér fleiri en eina orsök. Fyrirbærið er einnig flókið vegna þess að þol myndast nánast aldrei gegn öllum verkunum lyfjanna. Þá er og staðreynd að gegn meginverkunum sumra miðtaugakerfislyfja myndast ekki marktækt þol (þar á meðal eru t.d. flest flogaveikilyf).

Fráhvarfseinkenni eru einkenni sem koma fyrir eftir töku lyfs þegar hætt er að gefa lyfið. Þau eru mest áberandi eftir langvarandi töku lyfsins. Fráhvarfseinkennin eru oftast öfug við lyfhrifin og þau má upphefja með viðeigandi skömmtum af lyfinu eða lyfi með sömu lyfhrif, sbr. það sem segir um þol að framan. Fráhvarfseinkenni eru ekki einungis bundin við miðtaugakerfið, fremur en þol, en eru eins og þol mest áberandi eftir lyf með verkun á miðtaugakerfið. Fráhvarfseinkenni eru líkt og þol einnig þekkt eftir töku efna með verkun á miðtaugakerfið sem ekki teljast lyf.

Þol og fráhvarfseinkenni eru yfirleitt talin vera af sömu rót. Aðlögum að lyfjasameindum í miðtaugakerfinu er leiðir til þolmyndunar felur í sér breytingar sem draga úr lyfhrifum. Þessi aðlögun kemur svo fram í formi fráhvarfseinkenna þegar hætt er að taka lyfin eða efnin og sameindir þeirra hverfa úr líkamanum.

Þol og fráhvarfseinkenni koma vissulega oft fyrir samfara ávana og fíkn í lyf eða efni með verkun á miðtaugakerfið, en fátt bendir þó til að þessi fyrirbæri séu af sömu rót. Þessu til stuðnings má nefna að langoftast vill fólk, sem hefur t.d. fengið morfín í einhvern tíma gegn verkjum og sýnt af sér bæði þol og fráhvarfseinkenni þegar lyfjagjöf er hætt, ekki halda áfram með lyfið ef þess er ekki lengur þörf. Það er jafnframt ljóst að langflestir venjast á morfín (og skyld lyf) án allra tengsla við lækningar. Þeir sem venjast á morfínlyf gera það oftast á götum úti. Forsendur fyrir notkun slíkra lyfja virðast þannig skipta meginmáli um hvort ávani eða fíkn myndist í lyfin eða ekki.

Notuð hafa verið hugtökin „sálræn fráhvarfseinkenni" og „líkamleg". Það sem virðist liggja að baki er að ekki sé unnt að mæla „sálræn fráhvarfseinkenni" en að þau „líkamlegu" megi mæla. Á síðustu 40 árum eða svo hafa menn smám saman komist upp á lag með að mæla sífellt fleira þannig að „sálræn fráhvarfseinkenni" hafa verið á hröðu undanhaldi. Þessi skipting á fráhvarfseinkennum í „sálræn" og „líkamleg" virðist þannig vera markleysa.

 

3. Víma - helstu þættir vímu og tengsl við boðefni

Lyf og efni sem valda ávana og fíkn breyta starfsemi miðtaugakerfisins þannig að skynjun mannsins á umhverfinu og viðbrögð við því breytast. Þetta gildir hvort sem lyfin hafa örvandi verkun eða slævandi verkun. Þetta ástand dylst oftast ekki fyrir öðrum (allsgáðum) og er þá gjarnan sagt að viðkomandi sé „undir áhrifum" (sbr. töflu 1).

Þessu ástandi fylgir oftast, en þó ekki alltaf, sérstök vellíðan sem við notkun vissra vímugjafa getur á stundum minnt á kynferðislega fullnægingu. Sumir vímugjafar geta valdið rangskynjunum (að skynja eitthvað sem ekki er eða öðruvísi en það er eða skynja eitthvað með öðru skynfæri en venjulega). Almennt er þetta ástand kallað víma og lyf eða efni sem valda vímu eru kölluð vímugjafar (vímuefni). Flest ávana- og fíkniefni eru vímugjafar en þó ekki öll. Dæmi um hrein ávanaefni, sem eins og nafnið bendir til, valda ávana en ekki eða sjaldan fíkn eru koffein og nikótín. Þessi efni valda ekki vímu og teljast því ekki til vímugjafa.

Enda þótt tengsl milli vímu og fíknar séu illa skýrð, verður ekki fram hjá því litið að vellíðunarkennd hlýtur að vera aðaluppistaða vímunnar og endanlega sú kennd sem veldur fíkn. Erfitt er að minnsta kosti að ímynda sér að vanlíðan sé eftirsóknarverð. Staðreynd er og að vímugjafar sem oft eða alloft valda vanlíðan eða hræðslu vegna rangskynjana eða af öðrum sökum eru sjaldan fastir í sessi og eru því gjarnan notaðir sveiflukennt eða eru bundnir við fámenna hópa. Gott dæmi um þetta er lýsergíð sem að vísu getur talist ávanaefni í mönnum en tæpast fíkniefni. Freistandi er að ætla að svipuð vellíðunarkennd og er ríkjandi við fíkn, en í minna mæli, liggi að baki ávana sérstaklega.

Víma eftir töku ávana- og fíknilyfs eða efnis getur verið breytileg frá einu skipti til annars þó að um sama einstakling sé að ræða. Miklu máli getur skipt hvort vímugjafans sé neytt í fyrsta sinn eða ekki. Þreyta getur líka skipt verulegu máli um það hvernig víman verður, t.d. eftir áfengisneyslu. Þá skiptir meginmáli með hverjum vímugjafans er neytt og í hvernig umhverfi og einnig hvaða atburðarás eða væntingar eru samfara neyslunni. Það er því ljóst að allt í senn afl vímugjafans, næmi miðtaugakerfisins, félagslegt umhverfi svo og fleira skiptir máli í sambandi við vímu (vímu- áhrif).

Segja má að etanól sé hinn dæmigerði vímugjafi (sbr. kaflann um etanól). Samandregið einkennist etanólvíma mest af slævingu eða róun og vellíðan ásamt trufluðu skynnámi, truflaðri dómgreind, truflaðri hegðun (afhömlun) og ósamræmi í hreyfingum (sjá töflu 1). Margt af þessu má skýra út frá aukinni gassvirkni í miðtaugakerfinu, en aukin gassvirkni getur bæði leitt til afhamlana og ósamræmis í hreyfingum, auk þess sem önnur boðefni svo sem morfínpeptíð, dópamín og glútamínsýra koma hér við sögu.

Vanalega er hófsemdar gætt við félagslega notkun etanóls (áfengis). Ef neytandinn fer hins vegar að sýna af sér hegðun sem ber vott um afhömlun og fer að „skandalísera" fellur það að jafnaði undir hugtakið misnotkun. Misnotkun er mjög vítt hugtak. Öll notkun áfengis sem leiðir til óhæfilegrar hegðunar eða framkomu er sem sé misnotkun svo og neysla áfengis sem stangast á við lög og reglur. Þá er notkun áfengis á ávana- eða fíknistigi að sjálfsögðu misnotkun. Ölvun við akstur er oft sú misnotkun áfengis sem mest stingur í augu og væntanlega það vímugjafavandamál sem leiðir til flestra slysa og mests tjóns á lífi og limum og dauðum hlutum. Þá er notkun lyfja, sem valdið geta ávana og fíkn, umfram lækningalegar þarfir að sjálfsögðu einnig misnotkun. Blönduð misnotkun á etanóli og öðrum vímugjöfum er vel þekkt.

Eins og áður segir er dópamín það boðefni í miðtaugakerfinu sem líklega tengist mest ávana og fíkn í mönnum og ásókn tilraunadýra í vímugjafa. Því er ekki óeðlilegt að spurt sé hvort tengja megi vímu af völdum ávana- og fíknilyfja og efna við losun dópamíns eða aukna dópamínvirkni í Nucleus accumbens eða nátengdum djúphnoðum. Nýlegar rannsóknir á kókaíni í mönnum varpa ljósi á þetta. Þessar rannsóknir voru gerðar á 17 einstaklingum (fimm konum og tólf körlum) sem allir notuðu kókaín sem vímugjafa. Þeim var gefið kókaín í æð í venjulegum skömmtum og áttu að greina frá vímuáhrifum.

Kókaín verkar að því best er vitað með því að blokka (hamla) svokallaðar dópamínferjur (um boðefnaferjur, sjá á undan) í miðtaugakerfinu þannig að dópamín sem losnað hefur úr taugungum er ekki tekið upp aftur. Magn dópamínsins eykst því í námunda við dópamínviðtækin og þar með virkni þess. Með því að beita sérstakri sneiðmyndatækni samfara gjöf geislavirks kókaíns gátu rannsakendur sýnt fram á bindingu kókaíns við dópamínferjurnar í djúphnoðum. Þeir fundu að blokka þyrfti a.m.k. 47% af dópamínferjum í þessum hluta heilans til þess að tilraunaþolarnir fyndu áhrif kókaíns. Niðurstöður sýndu að vímuáhrif (þar á meðal vellíðan) komu fyrir eftir tiltölulega litla skammta af kókaíni og þessar kenndir héldust í hendur við blokkun á dópamínferjunum.

Rannsóknir þessar og niðurstöður þeirra eru marktækt skref fram á við til þess að skýra þau fyrirbæri sem liggja að baki vímu og ávana og fíknar í mönnum og benda jafnframt eindregið til þess að þau séu hin sömu og liggja að baki ásókn tilraunadýra í ávana- og fíknilyf og efni. Í þessu sambandi ber að minnast þess að gott samhengi er yfirleitt milli ásóknar tilraunadýra í ávana- og fíknilyf og efni og reynslu af þeim í mönnum. 

 

 

4. Flokkun lyfja eftir verkunum (lyfhrifum) á miðtaugakerfið 

Efnisyfirlit kaflans 

 

I. Róandi lyf og svefnlyf 

Fenemal 

Díazepam 

Etanól (alkóhól) 

 

IA. FlogaveikilyfII 

Svæfingarlyf 

Halótan 

Tíómebúmal 

Ketamín 

Glaðloft 

 

III. Sterk verkjadeyfandi lyf 

Morfín 

Kódein 

 

IV. Sefandi lyf 

Geðklofalyf 

 

V. Örvandi lyf 

A. Krampavaldandi örvandi lyf 

Pentetrazól 

Píkrótoxín

Koffein 

B. Ekki-krampavaldandi örvandi lyf 

Amfetamín 

Kókaín 

Krakk 

C. Geðdeyfðarlyf 

Lyf við Parkinsonssjúkdómi og Alzheimersjúkdómi 

 

Venja hefur verið að flokka lyf og efni sem verka á miðtaugakerfið eftir því hvort þau hafa slævandi verkun á miðtaugakerfið (t.d. draga úr hreyfingum, skynjun eða vökuvitund), slævandi lyf, eða örvandi verkun (t.d. auka hreyfingar eða efla vökuvitund), örvandi lyf. Þessi grófa flokkun byggðist upphaflega á því að menn vissu mjög lítið um verkunarhátt lyfjanna. Þekking á verkunarhætti miðtaugakerfislyfja hefur aukist mikið á síðustu 20-30 árum (tenging við boðefni o.fl.) og mætti því ætla að tímabært væri að breyta flokkuninni eftir verkunarhætti. Hið gamla flokkunarkerfi hefur hins vegar reynst mjög einfalt og þjált og því haldið velli. Við það verður stuðst hér.

Slævandi lyfjum og örvandi lyfjum er skipt í nokkra flokka. Undir þessum flokkum eru stundum tilgreindir undirflokkar. Vægi slævandi lyfja er langtum meira en örvandi lyfja sem mörg hver hafa nú orðið lítið lækningagildi eða jafnvel ekkert.

Í töflu 2 er sýnt hvernig slævandi og örvandi lyfjum er skipt í ýmsa flokka og undirflokka með tilliti til lyfhrifa (verkana). Nefnd eru eitt eða tvö dæmigerð lyf í hverjum flokki. Þetta eru engan veginn alltaf mest notuðu lyfin, heldur þau lyf sem best eru rannsökuð og dæmigerðust eru fyrir hlutaðeigandi lyfhrif (róun, svefn, verkjadeyfingu o.s.frv.). Ef tvö dæmigerð lyf eru tilfærð merkir það að ekkert eitt lyf er dæmigert fyrir hlutaðeigandi lyfjaflokk. 

 

 

I. Róandi lyf og svefnlyf

Lyf þessi valda róun í litlum lækningalegum skömmtum, en svefni í stærri skömmtum. Með róun er átt við að hlutaðeigandi einstaklingur hreyfi sig minna en ella, hafi minni drift til athafna og vökuvitund slævist. Hann getur fundið fyrir syfju og róun er forstig svefns. Viðkomandi er þó vakandi og skynjar umhverfi sitt að meira eða minna leyti. Svefn er hins vegar missir vökuvitundar (meðvitundar) að því marki að menn vakna við hæfilegt áreiti, t.d. ef kallað er á þá. Róun og svefn af völdum lyfja er í raun óeðlilegur og líkist ekki nema á yfirborðinu róun og svefni sem eru eðlileg viðbrögð við kyrrð eða þreytu.

Öll róandi lyf og svefnlyf hafa í stórum skömmtum krampastillandi verkun. Sum þessara lyfja eru þannig notuð við flogaveiki og krömpum af öðrum sökum. Með flogaveikilyfjum er hins vegar átt við lyf, stundum leidd af róandi lyfjum og svefnlyfjum, sem notuð eru sérhæft við flogaveiki og eru að meira eða minna leyti laus við róandi verkun og svefnverkun. Flogaveikilyf eru oft talin vera undirflokkur róandi lyfja og svefnlyfja.

Ýmis róandi lyf og svefnlyf, einkum díazepam og skyld lyf (sjá á eftir), hafa umtalsverða verkun á sjúklegan kvíða. Gróft tekið má segja að munurinn á eðlilegum og sjúklegum kvíða sé einkum sá að í fyrra tilvikinu skynja menn af hverju kvíðinn stafar en í síðara tilvikinu ekki. Sjúklegur kvíði getur einnig verið afbrigðilega mikil viðbrögð við þekktu kvíðatilefni.

Dæmigerð lyf í flokki róandi lyfja og svefnlyfja eru fenemal og díazepam. Etanól (alkóhól) telst einnig til þessa flokks og líkist í ýmsu fenemali en hefur flóknari lyfhrif. 

 

Fenemal 

Fenemal er eitt margra svokallaðra barbitúrsýrusambanda sem notuð hafa verið til lækninga frá upphafi þessarar aldar. Fenemal (notað frá 1912) hefur aðallega verið notað sem róandi lyf og við flogaveiki. Undanfarin 35 ár hefur notkun barbitúrsýrusambanda minnkað mjög og díazepam og skyld lyf komið í þeirra stað.

Róandi verkun og svefnverkun fenemals er bundin við taugungamót og er að því er virðist vítt og breitt í miðtaugkerfinu og í heilastofni. Fenemal eykur virkni gass (gamma-amínósmjörsýra) sem er hamlandi boðefni í miðtaugakerfinu (sbr. töflu 5) eða verkar líkt og það. Fenemal í litlum skömmtum veldur róun. Stærri skammtar valda því að menn sofna eða sofna fyrr og sofa lengur en ella. Fenemal og svipuð lyf trufla hins vegar eðlilegt svefnmynstur. Sama gildir um önnur svefnlyf og flest önnur lyf sem verka á miðtaugkerfið. Endurtekin taka fenemals í nokkurn tíma veldur því að róandi og svefnverkun lyfsins minnkar og þol myndast. Til að ná fram tilætlaðri verkun þarf þá oft stærri skammta. Hætti einstaklingur sem tekið hefur fenemal daglega í tvær vikur skyndilega að taka lyfið er sennilegt að hann fái fráhvarfseinkenni þegar lyfið hverfur úr líkamanum. Fráhvarfseinkenni fenemals og skyldra lyfja eru yfirleitt órói, kvíði og svefntruflanir, eða í grófum dráttum öfug við lyfhrifin.

Ef maður sem tekið hefur svefnskammt af fenemali eða öðrum barbitúrsýrusamböndum sofnar ekki, koma að öllu jöfnu fram hjá honum ölvunareinkenni. Þau lýsa sér í ósamræmi í hreyfingum útlima, augna, tungu og jafnvel höfuðs. Maðurinn slagar og hann á erfitt með mál og skrifa auk þess að verða mjög syfjaður eða sljór. Ósamræmi hreyfinga er að rekja til truflunar í starfi taugungamóta í miðtaugakerfi. Slík einkenni eru þekkt eftir neyslu etanóls (áfengis) og af þeim sökum eru þau kennd við ölvun.

Eitranir af völdum fenemals og annarra barbítúrsýrusambanda eru velþekktar. Þær er að rekja til bilunar á frumlífsviðbrögðum (truflun á öndun, hjarta, blóðrás) í heilastofni og geta leitt til dauða. Etanól eykur mjög á eiturhrif barbitúrsýrusambanda.

 

Díazepam

Díazepam (Valium) er þekktast svokallaðra benzódíazepínsambanda, sem notuð hafa verið sem svefnlyf og róandi lyf, til kvíðastillingar og við flogaveiki í um það bil 35 ár. Önnur benzódíazepínsambönd sem nefna má eru nítrazepam (Mogadon), flúrazepam (Dalmadorm), oxazepam (Serepax), flúnítrazepam (Rohyphnol) og tríazólam (Halcion). Mídazólam (Dormecum) er enn eitt benzódíazepínsamband sem einkum er gefið í æð eða vöðva fyrir svæfingar eða við erfiðar læknisrannsóknir (svo sem í maga eða lungum) til róunar eða kvíðastillingar.

Lyfhrif díazepams og annarra benzódíazepínsambanda eru bundin við taugungamót í miðtaugakerfi.Verkun díazepams er mun afmarkaðri en verkun fenemals. Díazepam eykur á verkun gass, sem er hamlandi boðefni í miðtaugakerfinu. Gass kemur fram í taugungamótum, verkar á viðtæki fjærmegin eða nærmegin og eykur oft innflæði klóríðjóna í taugafrumur. Aukin gassvirkni gæti skýrt róandi verkun, svefnverkun og sennilega einnig kvíðastillandi og krampastillandi verkun díazepams.

Díazepam veldur ekki eðlilegum svefni fremur en fenemal. Óvíst er hvort svefn eftir benzódíazepínsambönd er betri eða heppilegri en svefn eftir barbitúrsýrusambönd. Þol og fráhvarfseinkenni eru svipuð eftir díazepam og fenemal. Því hefur verið haldið fram að að díazepam og skyld lyf væru lítið vanabindandi og yllu því ekki ávana eða fíkn. Reynslan hefur hins vegar sýnt hið gagnstæða, þótt þessi lyf séu engan veginn meðal kröftugustu ávana- eða fíknilyfja. Taka tiltölulegra stórra skammta af díazepami veldur ósamræmi í hreyfingum (sbr. fenemal á undan).

Miklu minni hætta er á banvænum eitrunum af völdum díazepams og annarra benzódíazepínsambanda en af völdum fenemals og annarra barbitúrsýrusambanda þar sem þau fyrrnefndu verka minna á heilastofn. Því eru dauðsföll af völdum díazepams afar fátíð (sbr. töflu 5). Hins vegar hafa etanól og díazepam samverkandi verkun og dauðsföll vegna þeirra koma fyrir á hverju ári hér á landi.

Zolpídem (Stilnoct) og zópíklón (Imovane) eru tiltölulega ný lyf sem ekki eru skyld díazepami að gerð, en efla virkni gass með líkum hætti. Þessi lyf hafa þó afmarkaðri verkun og valda fyrst og fremst róun og svefni og eru vel nothæf svefnlyf.

Enda þótt menn eyði um það bil þriðjungi ævi sinnar sofandi, er stýring svefns enn að verulegu leyti óþekkt og tilgangur svefnsins er sömuleiðis sem óráðin gáta. Svefntruflanir eru enn fremur meðal algengustu umkvartana og þeim má gróft skipta í tvennt: vandkvæði að falla í svefn og sofa fullan nætursvefn annars vegar og hins vegar of mikil syfja eða svefn, sem raunar er allmiklu fátíðari umkvörtun en hin fyrri. Svefntruflanir af fyrra flokknum nefnast allajafna svefnleysi (á útlendum málum: insomnia) og eru svo algengar að um það bil 15% allra lyfseðla eru ávísanir á svefnlyf og róandi lyf.

Skipta má svefnleysi í þrennt: mjög skammvinnt svefnleysi, skammvinnt svefnleysi og langvinnt svefnleysi.

Langvinnt svefnleysi er oft að rekja til geðsjúkdóma, ekki síst geðdeyfðar eða oflætis (mania), langvinnrar neyslu áfengis eða annarra vímugjafa eða til fráhvarfseinkenna eftir að töku þessara lyfja eða efna er hætt. Í öðrum tilvikum kann svefnleysi að stafa af öðrum, oft langvinnum sjúkdómum (t.d. vegna verkja). Í þessum tilvikum ber ætíð fyrst og fremst að meðhöndla þann sjúkdóm sem að baki svefnleysinu kann að liggja, enda þótt notkun svefnlyfja kunni einnig tímabundið að eiga rétt á sér. Hér ber þess að minnast að við öldrun verður svefn að jafnaði grynnri og brotlegri þannig að menn vakna of snemma á morgnana.

Skammvinnt svefnleysi er oftast að rekja til streitubundins umhverfis svo sem átaka í fjölskyldu á vinnustað eða vegna fjárhagsvanda. Hér þarf læknir ætíð að leita vel í sögu sjúklinga sinna, hvað það er sem svefnleysinu gæti valdið áður, en hann ávísar þeim svefnlyfjum.

Mjög skammvinnt svefnleysi er langoftast bundið við menn sem áður hafa sofið umkvörtunarlaust en lenda í vandræðum með svefn vegna bráðrar streitu eða áfalla (t.d. við skilnaðarmál eða dauðsföll), skyndilegra breytinga á dvalarstað (t.d. við innlögn í spítala) eða skyndilegra breytinga á tímamörkum svo sem að ferðast í þotu yfir heil eða hálf meginlönd. Það svefnleysi sem hér ræðir getur verið góð ábending á notkun svefnlyfja.

Í ljósi þess að ekkert svefnlyf veldur eðlilegum svefni og fráhvarfseinkenni eftir töku þeirra allra geta m.a. lýst sér í svefntruflunum eru menn sammála um að nota svefnlyf eins sparlega og auðið er og í eins litlum skömmtum og frekast verður komist af með.

Þegar svefnlyf eru notuð gegn tveimur síðasttöldum tegundum af svefnleysi er mikilvægt að nota svefnlyf sem valda ekki óhæfilegri syfju daginn eftir að þau eru tekin. Meðal þeirra svefnlyfja sem hér koma einkum til greina eru oxazepam, tríazólam, zolpídem eða zópíklón, sem öll eru annað tveggja benzódíazepínsambönd eða lyf með benzódíazepínlíka verkun. Í þennan flokk kemur einnig klóral, sem er elst allra notaðra svefnlyfja ef etanól er undan skilið. Etanól sjálft getur einnig verið gagnlegt svefnlyf og einkum ef hratt þarf að sofna og jafnframt stutt á að sofa.

Þegar grennslast er fyrir um orsakir svefnleysis verður ætíð að spyrja um koffeinneyslu (kaffi, te o.fl.) hlutaðeigandi. Mikil koffein-neysla, einkum að kvöldi, getur hæglega truflað svefn. Næmi manna gegn áhrifum koffeins er þó ærið mismunandi (sjá kaflann um koffein).

Til kvíðastillingar eru benzódíazepínsambönd oft notuð í minni skömmtum en til svefns. Meginkostur bezódíazepínsambanda til kvíðastillingar er að þau verka mjög fljótt (á fáum dögum) og þau verka á nánast allar tegundir kvíða. Einnig hér er æskilegt að gefa lyfin í eins skamman tíma og auðið er.

 

Etanól (alkóhól)

Etanól er vökvi sem blandast vatni í öllum hlutföllum. Vatnsblanda etanóls er stundum nefnd spritt. Sterkt spritt er u.þ.b. 96% etanól í vatni. Etanól er oftast notað í vatnslausn, blandað ýmsum öðrum efnum (litarefnum, bragðefnum o.s.frv.). Ef styrkur etanóls í slíkum blöndum er umfram 2,25% að rúmmáli telst vökvinn áfengi. Etanól kemur fyrir í lyfjum, einkum eldri tegundum lyfja í fljótandi formi og er einnig notað í snyrtivörur. Etanól eða áfengi hefur verið notað sem róandi lyf eða svefnlyf um aldir. Misnotkun etanóls er því eflaust ævagamalt fyrirbæri. Etanól er hinn dæmigerði vímugjafi. Etanól hefur einnig umtalsverða verkjadeyfandi og vafalaust einnig kvíðastillandi verkun. Auk þessa hefur etanól ýmis önnur lyfhrif. Má þar nefna víkkun æða, aukin þvaglát, aukna saltsýrumyndum í maga og breytingar í fituefnaskiptum (stundum til bóta). Lifrin skiptir meginmáli við umbrot etanóls í líkamanum. Við umbrot áfengis myndast orka sem nýtist líkamanum. Etanól er að þessu leyti mjög sérstakt efni. Langvarandi áfengisneysla veldur margs konar sjúklegum breytingum, m.a. alvarlegum og jafnvel banvænum lifrarskemmdum, meltingartruflunum og enn fremur vitsmunaskerðingu, oft með heilarýrnun, og getur stuðlað að geðveikikenndu ástandi. Hið síðasttalda á einkum við ef um mikla og langvarandi drykkju er að ræða. Sjá um þetta á eftir.

Etanól frásogast vel frá meltingarvegi og að jafnaði betur hjá konum en körlum. Matur í maga, ekki síst fita, dregur úr frásogi frá maganum. Jafnmikið magn af sama áfengi sem drukkið er við mismunandi aðstæður getur því leitt til mismunandi etanólmagns í blóði og öðrum líffærum. Etanól dreifist nokkuð jafnt um vefi líkamans. Magn (þéttni) etanóls í blóði er gefið til kynna sem ‰ (pro mille; 1‰ = 1 g/1000 ml). Þéttni etanóls í blóði gefur yfirleitt góðar upplýsingar um áfengisneyslu manna. Blóðþéttni etanóls (nú einnig í útöndunarlofti) er lögum samkvæmt sá mælikvarði sem notaður er til að ákvarða sekt eða sýknu manna sem grunaðir eru um ölvun við akstur.

Tegundir áfengis eru nokkrar. Bjór er vægasta tegundin með etanólmagn á bilinu 4-8% að rúmmáli. Næst koma létt vín þar sem etanólmagnið er á bilinu 9-14%. Þá eru heitvín sem eru á bilinu 15-20% og loks sterkt áfengi eða brennd vín sem oft innihalda 36-43% etanól. Bjór og létt vín eru áfengistegundir sem framleiddar eru við gerjun. Sterkt áfengi er eimað til að ná meiri etanólþéttni en við gerjun. Heitvín er blanda af gerjuðum og brenndum vínum. Til léttra vína teljast rauðvín, hvítvín og rósavín. Af heitvínum má nefna sherrý og púrtvín. Af sterku áfengi má nefna vodka, whiský, gin og romm. Einfaldur barskammtur (30 ml) af þessum tegundum (u.þ.b. 40% að rúmmáli) jafngildir um 9,5 g af hreinu etanóli. Loks er til svokallað iðnaðaráfengi. Það er mengað áfengi sem ekki er ætlað til drykkjar. Þar undir flokkast brennsluspritt. Þá má ekki gleyma „landa", en það er heimatilbúið (ólöglega) sterkt áfengi.

Róandi verkun og svefnverkun etanóls er bundin við taugungamót vítt og breitt í miðtaugakerfinu líkt og gildir um fenemal. Verkunarháttur etanóls tengist áverkun á gass hliðstætt við fenemal, en etanól verkar auk þess á glútamínsýru, morfínpeptíð og dópamín. Í litlum skömtum hefur etanól greinilega róandi verkun en svefnverkun í stærri skömmtum. Erfitt er að segja til um skammtastærð fyrir róandi verkun og svefnframkallandi verkun. Hér skiptir máli einstaklingsbundinn munur eins og líkamsþyngd, þreyta o.fl. svo og kyn og það hvort viðkomandi hefur borðað mat á undan drykkju eða ekki. Ef miðað er við 70 kg líkamsþyngd og fastandi maga má ætla að u.þ.b. 20-40 g af etanóli (2-4 barskammtar) hafi róandi verkun. Samsvarandi svefnskammtar væru u.þ.b. 30-60 g af etanóli (3-6 barskammtar). Sé miðað við blóðþéttni myndi 0,4-0,7‰ nægja til þess að fá fram róandi verkun og 0,7-1,2‰ til þess að framkalla svefn, ef ekki væri um því meira þol að ræða. Ef blóðþéttni er u.þ.b. 1‰ hefur etanól einnig umtalsverða verkjadeyfandi verkun. Af þessu er ljóst að lækningalegir skammtar etanóls skuli ekki vera marktækt umfram 1,2‰ blóðþéttni. Neysla áfengis í stærri skömmtum en þessu nemur á þannig lítið skylt við lækningar. En er etanól yfirleitt nothæft sem lyf? Já, það er nothæft sem róandi lyf, svefnlyf og verkjadeyfandi lyf og án efa einnig sem kvíðastillandi lyf. En gallinn er hins vegar sá, gagnstætt því sem á við um lyf sem fást gegn lyfseðli, að mönnum er í sjálfsvald sett hve stórra skammta þeir neyta og hve oft. Einn meginkostur við róandi verkun, svefnverkun eða verkjadeyfandi verkun etanóls er hve stutt verkunin stendur.

Ef maður hefur neytt svefnskammts af etanóli en sofnar ekki, sýnir hann vanalega af sér ölvunareinkenni (sbr. á undan). Við 1‰ etanólþéttni má greina ölvunareinkenni hjá allt að því helmingi allra einstaklinga og hjá 80-90% ef þéttnin er 1,5‰. Ef þéttnin er 1‰ eða meiri er akstur vélknúins ökutækis beinlínis stórhættulegur. Er það ekki einungis vegna syfju og sljóleika og ósamræmis í hreyfingum, heldur einnig vegna truflana í skynjun (ekki síst truflana í sjón, en einnig vegna brenglaðs fjarlægðarskyns og tímaskyns) og skertrar dómgreindar.

Ríkur þáttur í áfengisvímu ( sjá kafla 3 og töflu 1 að framan) og vímu eftir suma aðra vímugjafa er ósamræmi í hreyfingum (ölvunareinkenni). Ósamræmi í hreyfingum eftir neyslu etanóls er án efa veigamikill liður í aukinni slysatíðni samfara áfengisneyslu.

Hér á landi og í mörgum öðrum löndum eru sektarmörk fyrir ölvun (sjá kafla 3) við akstur miðuð við 0,5‰ etanólþéttni í blóði. Við þessa etanólþéttni má ætla að 10-20% allra gætu sýnt af sér ölvunareinkenni við venjulega klíníska skoðun. Nákvæmari rannsóknir (tilraunaakstur við staðlaðar aðstæður) gefa þó eindregið til kynna að aksturshæfni manna sé um það bil í þriðjungi tilvika trufluð þegar við etanólþéttni í blóði á bilinu 0,4‰ - 0,5‰. Þá hefur verið sýnt fram á að sjónskerpa og snögghreyfingar kunni að truflast þegar við etanólþéttni á bilinu 0,2‰ - 0,3‰, hvort sem það skiptir máli við akstur eða ekki. Rannsóknir hér á landi benda til þess að eigi skuli lækka sektarmörkin niður fyrir 0,3‰, þar eð ná megi allt að þeirri þéttni með drykkju óáfengra drykkja sem innihalda 2,25% etanól að rúmmáli eða minna.

Sennilegt er að helsti hvati þess að neyta etanóls sé að komast í vímu við ýmsar félagslegar athafnir eða til tilbrigða frá hversdagsleikanum. Ekki má samt gleyma sjálfslyfjun með etanóli vegna hugstreitu, svefnleysis eða langvarandi sársauka. Tæpast fer þó milli mála að þeir sem nota etanól sem lyf nota það gjarnan sem vímugjafa. Sjálfslyfjun með etanóli er því oft talin vera afbrigði félagslegrar notkunar. Þörfin fyrir etanól sem vímugjafa virðist vera mjög sterk. Svo eftirsóknarvert þykir etanól að það er eini vímugjafinn (auk lyfja) sem er löglegur hér á landi og í mörgum öðrum löndum. Menn hafa sætt sig við óhjákvæmilegar hjáverkanir, s.s. slysa- og sjúkdómahættu og ýmis félagsleg vandamál, sem fylgja notkun etanóls og reynt að draga úr þeim með því m.a. að stýra notkun þess í hófsamlegt far með lagasetningu.

Þol gegn etanóli er venjulega ekki mikið við félagslega notkun þess. Ef neysla er hins vegar á ávanastigi er þol gegn róandi verkun og svefnverkun oft umtalsvert. Fráhvarfseinkenni eru vel þekkt eftir mikla og langvarandi áfengisneyslu. Hin alvarlegustu kallast titurvilla eða „delirium tremens" sem m.a. einkennist af rangskynjunum (menn sjá rottur, mýs eða skordýr og annað sem ekki á sér stað í raunveruleikanum) og ef til vill krömpum. Hjá miklum drykkjumönnum byrjar titurvilla með titringi í útlimum fáum klukkustundum eftir síðasta áfengisskammt og af því er nafnið dregið. Eftir styttri og minni áfengisneyslu eru fráhvarsfeinkennin m.a. titringur, óeðlilega hraður eða óreglulegur hjartsláttur, höfuðverkur, klígja, uppköst og jafnvel fleiri einkenni frá meltingarfærum. Svokallaða timburmenn eða önnur óþægindi sem menn geta fundið til daginn eftir drykkju má eftir atvikum líta á sem fráhvarfseinkenni eða sem beinar eftirverkanir etanóls.

Stundum kemur fyrir að menn „deyja" eftir neyslu áfengis. Svokallaður áfengisdauði kemur fyrir þegar þéttni etanóls í miðtaugakerfinu er slík að um svæfingu er að ræða. Menn verða þá fyrst vaktir eða vakna sjálfir þegar þéttni etanóls hefur komist niður fyrir ákveðið mark. Endanlegur dauði eða dauði fyrir fullt og allt er vel þekktur eftir neyslu etanóls. Ef þéttni etanóls í blóði er umfram 3,5‰ er hætta á banvænni eitrun. Sjaldgæft er að menn lifi af áfengiseitrun ef þéttni etanóls í blóði er umfram 5‰. Minna magn áfengis getur þó hæglega leitt til dauða. Það er vegna þess að menn kasta oft upp ef þeir drekka mikið. Ælan getur þá lokað öndunarveginum og menn kafnað. Á hverju ári verða hér á landi nokkur dauðsföll sem beinlínis er að rekja til bráðrar áfengiseitrunar.

Etanól og önnur róandi lyf og svefnlyf hafa samverkandi verkun. Getur þetta leitt til banvænna eitrana. Algengt er að nota áfengi með öðrum vímugjöfum eða neyta þess á milli þeirra. Það er kallað blönduð misnotkun.

Hugtakið alkóhólismi er notað yfir þá erfiðleika sem steðja að einstaklingum sem fengið hafa ávana eða fíkn í áfengi. Þeir sem haldnir eru alkóhólisma eru kallaðir alkóhólistar. Samsvarandi er talað um heróínista, morfínista, hassista o.s.frv. Faraldursfræðilegar rannsóknir hér á landi og víðar benda til þess að 10-20% þeirra sem neyta áfengis innan félagslegs ramma, geti í áranna rás færst yfir á stig ávana eða fíknar og orðið alkóhólistar (sjá kafla 2).

Vandamál alkóhólista eru margvísleg. Þar má nefna þau félagslegu vandamál sem nefnd voru hér að framan, s.s. erfiðleika í sambúð, á vinnustað og í sambandi við fjárhag. Líkamlegu vandamálin eru, auk timburmanna og fráhvarfseinkenna, bilun á starfsemi líffæra og líffærakerfa, ekki síst lifrar og miðtaugakerfis. Sum vandamál sem rekja má til truflunar á starfsemi miðtaugakerfis eru kölluð sálræn eða andleg. Þar er átt við hegðunarvandamál, hugstreitu og jafnvel geðveikikennd fyrirbæri sem tengjast alkóhólisma eins og t.d. geðdeyfð.

Á síðustu fjórum áratugum eða svo hefur verið aflað geysimikillar þekkingar á skemmdum á líffærum og líffærakerfum, aðallega hjá alkóhólistum, sem rekja má til neyslu áfengis. Í heild er vitað meira um skaðsemi áfengis en nokkurs annars vímugjafa. Skaðsemi áfengis stendur oftast í beinu hlutfalli við skammta eða magn. Þetta þýðir einfaldlega að áfengi af öllum tegundum er því skaðlegra sem þess er neytt í stærri skömmtum. Neysla áfengis í allstórum skömmtum með hléum á milli kann þó að skaða neytandann minna en minni neysla daglega án hvílda eða hléa á milli. Við félagslega notkun eins og tíðkast hér á landi og víðar (helgarfyllerí) ná líffæri viðkomandi oftast að jafna sig nokkuð vel á milli. Ekki er þó verið að mæla slíkum neysluvenjum bót og sérstaklega ekki í ljósi þeirrar slysahættu sem af þeim stafar. Á hinn bóginn kann áfengi að valda meira tjóni þegar til lengdar lætur á líffærum þeirra sem neyta þess daglega samkvæmt venju eða til sjálfslyfjunar og sjaldan eða aldrei eru taldir drukknir. Umræða um það hvor neysluvenjan sé menningarlegri er utan ramma þessarar umfjöllunar. Staðreynd er að menn eru misþolnir gegn eiturhrifum etanóls á ýmis líffæri, ekki síst lifur og hjarta. Samstaða er um að áfengisneysla skaði konur meira en karla. Skiptir þar betra frásog frá maga sennilega verulegu máli. Til eru einstaklingar sem drukkið hafa árum saman á ávanastigi en eru samt með nánast óskemmda lifur. Slík drykkja myndi í flestum tilvikum hafa leitt til truflunar á lifrarstarfsemi eða jafnvel dauða vegna lifrarhrörnunar sem kallast skorpulifur. Þá er þess að geta að lítil dagleg áfengisneysla getur verið gagnleg (sjá hér aftar).

Helstu líffæri og líffærakerfi (mynd 6) sem vitað er að skemmst geta vegna langvarandi áverkunar etanóls, einkum á ávana- og fíknistigi (þá oft miðað við að ætluð dagleg neysla etanóls sé 50 g eða meira), eru:

Miðtaugakerfi: Heilarýrnun, þ.e. rýrnun á berki stóra heila og litla heila er algeng meðal alkóhólista en einnig að vissu marki meðal einstaklinga sem neyta áfengis á félagslegu stigi.

Úttaugakerfi: Langvarandi áfengisneysla veldur truflun í starfsemi tauga í úttaugakerfi, einkum í útlimum. Upp kemur fjöltaugabólga með minna afli og tilfinningu í útlimum, aðallega í fótleggjum. Á vægara stigi eru dofi, stingir og afbrigðileg tilfinning áberandi.

Útlimavöðvar: Vitað er að alkóhólistar eiga á hættu að fá vöðvarýrnun sem bundin er við vöðva í útlimum, sérstaklega fótleggjum. Sterkar líkur er á því að etanól kunni að skaða frumur í öllum beinagrindarvöðvum þannig að enzým og önnur efni í frymi leki út. Þessu fylgir sársauki eða eymsli í vöðvum. Þetta getur sennilega einnig gerst í vægu formi við félagslega notkun áfengis.

Hjarta og blóðrás: Etanól dregur beinlínis úr starfsemi hjartans og leiðir til fitusöfnunar í hjartavöðva. Áfengisneysla eykur líkur á hjartsláttartruflunum, og skyndidauða meðal alkóhólista er oft að rekja til þessa. Áhrif etanóls á æðakerfi eru margþætt en til lengdar litið hækkar etanól blóðþrýsting ef þess er neytt í umtalsverðum mæli.

Vélindi og magi: Krabbamein í munni, tungu, munnholi og vélindi er langtum algengara hjá þeim sem bæði reykja tóbak og drekka áfengi á ávanastigi. Líkur eru til þess að áfengisneysla eigi stærri hlut í myndun krabbameins í vélindi en tóbaksneysla. Við neyslu áfengis á ávanastigi eru magabólgur, með fleiðri/sári í slímhúð og smáblæðingum, algengar. Í litlum skömmtum getur áfengi, einkum bitrumiklar víntegundir svo sem heitvín, aukið seytur og þar á meðal sýrurennsli í maga sem nota má til lækninga (við lystarleysi).

Þarmar: Etanól truflar starfsemi þarma. Eftir töku stórra skammta má greina sár/fleiður í þekjufrumum í skeifugörn. Eftir langvarandi neyslu áfengis verður drep í þekjufrumum í þörmum. Niðurgangur er algengur fylgifiskur áfengisneyslu. Langvarandi áfengisneysla virðist auka líkur á krabbameini í ristli.

Lifur: Áfengisneysla hefur í för með sér fitusöfnun í lifur. Lifrarbólga er annar fylgifiskur af völdum etanóls. Við hana kemur drep í frumurnar með bólgum og bandvefsmyndun. Bráð lifrarbólga getur verið lífshættuleg. Talið er að skorpulifur sé afleiðing lifrarbólgu. Skorpulifur getur leitt til krabbameinsmyndunar í lifur.

Briskirtill: Áfengisneysla hefur sams konar áhrif á frumur í briskirtli og lifur. Langvarandi neysla getur valdið drepi í frumum sem leiðir til brisbólgu, oft samfara þrálátum sársauka. Brisbólga af völdum áfengisneyslu virðist stuðla að krabbameinsmyndun í kirtlinum.

Blóðmergur: Etanól skaðar beinlínis frumustarfsemi í blóðmerg og truflar þannig ýmsa mikilvæga starfsemi sem þar fer fram eins og t.d. myndun rauðra og hvítra blóðkorna.

Kynkirtlar: Áfengisneysla á ávanastigi dregur úr getu karla til samfara þar sem ris í getnaðarlim bregst. Áfengisneysla veldur líka ófrjósemi. Sannað er að etanól skaðar eistu á þann veg að frumum í sáðfalli fækkar, aðallega heilbrigðum sæðisfrumum, og hreyfigeta þeirra minnkar. Tíð og langvarandi drykkja hefur í för með sér rýrnun á eistum. Þá truflar etanól mjög yfirstjórnun kynhormóna í undirstúku og heiladingli. Truflun á tíðahring kvenna sem eru alkóhólistar er einnig algeng. Þá má nefna að etanól dregur úr frjósemi kvenna.

Fóstur: Alkóhól getur valdið alvarlegum fósturskemmdum aðallega á fyrstu þremur mánuðum meðgöngu, en einnig síðar. Ef þunguð kona neytir umfram 50 g (u.þ.b. 5 barskammta) af etanóli á dag eða er á „drykkjutúr" á 3.-12. viku meðgöngu á hún á hættu að fæða varanlega skaddað barn. Þessi börn eru með afbrigðilega skapað andlit, lítil augu, lítið höfuð og lítinn heila. Að auki geta komið fram skapnaðargallar í ýmsum öðrum líffærum. Enn má nefna lítinn vöxt, óværð eftir fæðingu, m.a. vegna fráhvarfseinkenna, og ýmislegt fleira. Lítill heili þessara barna merkir oftast minni vitsmuni en eðlilegt er og þar af leiðandi minni eða seinni þroska. Etanól virðist ekki aðeins leiða til fækkunar taugunga í heila, heldur einnig trufla dreifingu þeirra um heilavefinn. Áfengisneysla á meðgöngu getur einnig leitt til fósturláts, stuðlað að fæðingu fyrir tímann og dauða á nýburaskeiði.

Á síðustu árum hefur komið fram á grundvelli veigamikilla faraldursfræðilegra rannsókna að lítil dagleg neysla etanóls eða neysla sem jafngildir lítilli, daglegri neyslu etanóls getur lengt líf manna.1) Það magn sem hér ræðir er á bilinu ca. 10-30 g. Ef neyslan er meiri en þessu nemur hefur etanól gagnstæð áhrif sem eru marktæk þegar við neyslu 50 g á dag (dánarlíkur hafa þá aukist um 20% miðað við þá sem ekki neyta etanóls). Þessa jákvæðu verkun lítilla, daglegra skammta etanóls er að rekja til gagnlegrar verkunar á fituefnaskipti með eftirfarandi minni hættu á fituútfellingum í æðaveggjum og þar með minni líkum á æðakölkun. Í þessum skömmtum dregur etanól einnig úr hættu á segamyndun (blóðtappamyndum) í æðum og þar með hættu á hjartadrepi. Ef dagleg neysla er hins vegar að marki umfram 30 g af etanóli að meðaltali á dag fer etanól að valda hækkuðum blóðþrýstingi og hafa neikvæð áhrif á fituefnaskipti og því dregur úr lífslíkum manna.

Í ljósi þessa má ætla að félagsleg neysla áfengis ætti ekki að fara fram úr u.þ.b. 30 g af etanóli á dag. Eins og áður getur er oft miðað við að dagleg neysla á ávana- og fíknistigi sé 50 g eða meira.

 

IA. Flogaveikilyf

Flogaveikilyf eru svo sem áður segir talin vera undirflokkur róandi lyfja og svefnlyfja.

Flogaveiki er skilgreind sem aukin tilhneiging til þess að fá endurtekin flog af mismunandi tegundum með eða án truflaðrar meðvitundar. Flog eru skilgreind sem einkenni um hryðjubundnar og jafnframt stjórnlausar truflanir í rafvirkni taugunga í heilaberki (fyrst og fremst stóra heila), en einnig í öðrum hlutum heilans. Algengust og venjulega mest áberandi eru svokölluð hreyfiflog, öðru nafni krampaflog eða krampar. Flogaveiki er nokkuð algengur sjúkdómur og er á ungum aldri algengasti sjúkdómur í miðtaugakerfinu. Orsakir eru margvíslegar, t.d. áverkar við fæðingu, misvægi milli hamlandi og örvandi boðefna í miðtaugakerfinu o.fl. Flogaveiki sem byrjar á ungum aldri er oft vægari og líklegri til þess að lagast en flogaveiki sem byrjar á fullorðnum aldri.

Flogaveiki er í megindráttum skipt í tvennt eftir því hvort flogin eru staðbundin í öðru heilahveli eða hafa verið svo í upphafi eða þau ná til heilans alls. Kallast fyrri flogin staðflog og eru oftast bundin við afmarkaða skemmd í heilaberkinum, svokallað flogavarp. Síðari flogin nefnast alflog, því að þau ná í upphafi til beggja heilahvela eða heilans alls eins og áður segir. Í lyfjafræðilegu tilliti skiptir þessi flokkun verulegu máli þar eð sum lyf gagnast best gegn staðflogum og það jafnvel þótt þau breiðist út og verði síðar að alflogum, en önnur lyf gagnast best gegn alflogum (þ.e.a.s. flogum sem þegar í upphafi eru alflog).

Eins og áður er bent á hafa öll róandi lyf og svefnlyf krampastillandi verkun í stórum eða fremur stórum lækningalegum skömmtum. Fenemal er dæmi um slíkt lyf. Það hefur verið notað sem flogaveikilyf og er þannig notað enn, en í litlum mæli þó. Gallinn við fenemal og önnur lyf í sama flokki er samt sá að þau slæva hlutaðeigandi einstaklinga um of um leið og þau halda krömpunum niðri. Lyf sem nefnd eru flogaveikilyf hafa því til að bera sérhæfðari krampastillandi verkun, þ.e.a.s. þau halda krömpunum niðri án þess að valda óhóflegri syfju. Sum þessara lyfja eru beinlínis leidd af róandi lyfjum og svefnlyfjum þar sem krampastillandi þættinum er haldið en svefnframkallandi verkun að mestu fjarlægð. Gott dæmi um þess konar lyf er fenýtóin sem leitt er af fenemali (sjá einnig töflu 2).

Fenýtóin er ásamt yngra lyfi, karbamazepíni, aðallyfið gegn staðflogum, en valpróínsýra er aðallyfið gegn alflogum. Ekkert þessara lyfja hefur nokkru sinni verið sett í samband við ávana eða fíkn og góðu heilli myndast ekki þol gegn krampastillandi verkun þeirra (sjá töflu 5). Fráhvarfseinkenni þekkjast þó og þar á meðal geta verið krampaflog. Öll þessi lyf geta hins vegar valdið fósturskemmdum og verður að hafa það í huga þegar lyfin eru gefin þunguðum konum sem haldnar eru flogaveiki.

Það er einnig sameiginlegt þessum lyfjum að þau hefta boðflutning í taugafrumum með því að hamla flæði á naríumjónum inn í frumur (sbr. töflu 5). Þetta er talið hamla losun á glútamínsýru úr skaftendum taugunga við flog. Glútamínsýra er aðalörvandi boðefnið í miðtaugakerfinu og gæti hömlun á losun þessa boðefnis því skýrt sértæka verkun lyfjanna á flog.

 

II. Svæfingarlyf

Annar flokkur slævandi lyfja nefnist svæfingarlyf. Þau valda allmörg róun í mjög litlum skömmtum, svefni í stærri skömmtum en svæfingu í fullum lækningalegum skömmtum. Staðdeyfingarlyf eru stundum talin undirflokkur svæfingarlyfja (flokkur II A). Þau verka greinilega á miðtaugakerfið en eru þó fyrst og fremst notuð til þess að upphefja leiðslu í taugum í úttaugakerfinu, einkum í sársaukaflytjandi taugum. Um þau ræðir því ekki frekar hér. Verkunarháttur þeirra er svipaður og áðurnefndra flogaveikilyfja (sbr. töflu 5).

Full svæfing er fræðilega skilgreind þannig að hlutaðeigandi einstaklingur hafi misst vökuvitund og verði ekki vakinn fyrr en svæfingarlyfið sem notað er hefur skilist út að vissu marki. Maðurinn er enn fremur að mestu viðbragðalaus þó þannig að frumlífsviðbrögð hans er varða starfsemi öndunar, hjarta og blóðrásar eru að jafnaði ekki meira skert en svo að honum á ekki að vera bráður bani búinn. Munur á svefni og svæfingu er í fyrsta lagi sá að svæfing er ekki líkamsrétt ástand og er ætíð vegna lyfja eða sjúkdóma eða vegna eitrunar og í öðru lagi sá að menn verða ekki svo sem áður er nefnt vafningalaust vaktir með viðeigandi áreiti fyrr en svæfingarlyfið hefur skilist út að marki. Dæmi um lyf sem veldur fullri svæfingu er halótan. Ketamín er hins vegar dæmi um svæfingarlyf sem í venjulegum skömmtum skerðir ekki vökuvitund til fullnustu en veldur miklu viðbragðaleysi og þar á meðal mikilli verkjadeyfingu svo og miklu óminni. Glaðloft er dæmi um svæfingarlyf sem í mörgu líkist ketamíni að verkunum og er yfirleitt einungis notað með öðrum öflugri svæfingarlyfjum. Þá eru til lyf sem einungis eru notuð til þess að innleiða svæfingu sem svo er haldið áfram með öðrum lyfjum. Tíómebúmal er hið dæmigerða lyf meðal þessara lyfja (nú yfirleitt notuð yngri lyf, m.a. mídazólam). Loks er þess að geta að við svæfingu eru notuð margs konar önnur lyf m.a. með verkun á vöðva, hjarta og blóðrás.

 

Halótan

Halótan (Fluothane) er rokgjarn vökvi (suðumark lægra en 100° C) sem jafnframt er mjög fituleysanlegur og torleystur í vatni. Efnafræðilega er halótan skylt ýmsum lífrænum leysiefnum (snefefnum). Sjúklingar sem á að svæfa með halótani eru látnir anda að sér svæfingarlyfinu í blöndu með súrefni í gegnum grímu yfir munn og nef sem tengd er við svæfingarvél með slöngu. Mikilvægt er að nægjanlegt súrefni sé ætíð í blöndunni.

Halótan hefur marga góða kosti. Það verkar fljótt, ertir ekki öndunarfæri og er ekki eldfimt eins og sum eldri svæfingarlyf (t.d. etri). Að lokinni gjöf kemst sjúklingurinn fremur fljótt úr svæfingarástandi og eftirverkanir eru minni en eftir mörg önnur svæfingarlyf. Í lok svæfingar er venjulega allmikið eftir af lyfinu í líkamanum. Það skilst smán saman út um lungun. Ókostir halótans eru þeir helstir að það bælir starfsemi hjarta og æða og getur valdið blóðþrýstingsfalli og hjarsláttaróreglu og slævt öndun við djúpa svæfingu. Til að draga úr skaðlegum verkunum halótans er oft reynt að gefa minna af því og nota í staðinn önnur lyf meðfram eins og t.d. glaðloft sem hefur umtalsverða verkjadeyfandi verkun.

Það hefur vafist fyrir mönnum að skýra í hverju svæfing af völdum halótans og hliðstæðra lyfja er fólgin. Verkunarháttur þessara lyfja er vafalaust margþættur en tengist að einhverju leyti aukinni gassvirkni (sbr. töflu 5). Ekki virðist hafa reynt á það hvort ávani eða fíkn myndast í halótan. Hitt er þó staðreynd að bæði etri og glaðloft voru notuð allnokkuð sem vímugjafar á 19. öld bæði áður og eftir að farið var að nota þau við svæfingar. Án efa myndast þol gegn verkun þessara lyfja, en lítið er vitað um fráhvarseinkenni af völdum þeirra.

 

Tíómebúmal

Þetta lyf er barbitúrsýrusamband líkt og fenemal. Tíómebúmal og skyld lyf eru gefin í lausn í æð og missir sjúklingur við það vökuvitund á 10-20 sekúndum, en það er sá tími sem tekur lyfið að berast eftir blóðbrautinni inn í miðtaugakerfið. Full verkun næst á minna en mínútu og sjúklingurinn kemur aftur til sjálfs sín eftir 20-30 mínútur. Eiginleg svæfing stendur stutt þar sem lyfið fer jafnhratt út úr miðtaugakefinu og það fór inn. Líkur eru á að verkun tíómebúmals við svæfingu sé bundin við stöðvar í heilastofni. Þol þekkist eftir notkun lyfsins við svæfingar. Lítið er vitað um fráhvarfseinkenni. Ekki hefur á það reynt á hvort lyfið veldur ávana eða fíkn.

 

Ketamín

Ketamín (Ketalar) er stundum gefið í æð til að fá fram sérstakt svæfingarástand (sbr. á undan). Galli við lyfið eru hins vegar hrikalegar eftirverkanir eins og rangskynjanir, óþægilegir draumar o.fl. Tíðni slíkra eftirverkana er mun minni hjá börnum og unglingum og lyfið því helst notað við skurðaðgerðir á ungu fólki. Meginnotagildi lyfsins er við dýralækningar (geldingar o.fl.)

Fencýklídín (PCP, „englaryk") er náskylt ketamíni. Það er nú hvergi notað við lækningar á fólki þar sem eftirverkanir þess eru enn verri en af völdum ketamíns. Fencýklídín hefur hins vegar verið notað sem vímugjafi. Bæði ketamín og fencýklídín draga úr virkni glútamínsýru í miðtaugakerfinu (sbr. töflu 5), en glútamínsýra telst vera aðalörvandi boðefnið í miðtaugakerfinu.

 

Glaðloft

Glaðloft er lofttegund sem eigi nægir til fullrar svæfingar eins og áður segir. Nýlegar rannsóknir sýna að glaðloft dregur einnig úr glútamínsýruvirkni í miðtaugakerfinu. Hjáverkanir af völdum þess eru þó fáar öfugt við það sem gildir um ketamín. Það hefur eins og áður segir umtalsverða verkjadeyfandi verkun.

 

III. Sterk verkjadeyfandi lyf

Þriðji flokkur slævandi lyfja er sterk verkjadeyfandi lyf. Hið dæmigerða lyf í þessum flokki er morfín. Kódein er náskylt lyf og talsvert notað við lækningar. Morfín er elst allra slævandi lyfja sem nefnd eru í töflu 2 og hið eina (að undanskildu píkrótoxíni) sem unnið er úr náttúrunni (ópíumsvalmúa). Öll hin eru samtengd og framleidd í lyfjaverksmiðjum. Veik verkjadeyfandi lyf eru oft talin vera undirflokkur (flokkur IIIA) sterkra verkjadeyfandi lyfja. Dæmigert lyf í þessum flokki er acetýlsalicýlsýra (magnýl).

Enda þótt morfín og morfínlík lyf hafi oftast mjög kröftuga verkjadeyfandi verkun og geti í stórum skömmtum upphafið nánast hvers konar sársauka er því þó svo varið að eðli sársaukans ræður mestu um hvort eða að hve miklu leyti tiltekið verkjadeyfandi lyf kemur að haldi. Morfín og morfínlík lyf, nú oft kölluð morfínlyf, koma þannig að góðu haldi við verk vegna hjartadreps, beinbrota eða alvarlegra meiðsla. Acetýlsalicýlsýra og lík lyf, nú oft kölluð salílyf, sem hafa oftast verulega bólgueyðandi verkun, hafa jafnframt góða verkun á margs konar verk sem samfara er bólgu, svo og oftast á gallsteina- eða nýrnasteinaverki. Þessi lyf eru því þannig á litið engan veginn veik eða vægt verkandi. Ef sársauki stigmagnast svo sem þekkist við meinvörp er ætíð byrjað með salílyf með eða án morfínlyfja og skammtar morfínlyfja svo auknir smám saman. Salílyf verka í heild lítið á miðtaugakerfið og verða því ekki rædd frekar hér. Paracetamól hefur ekki bólgueyðandi verkun og hefur að ýmsu leyti sérstöðu meðal salílyfja (sbr. töflu 5).

 

Morfín

Það er unnið úr ópíumsvalmúa sem er ræktaður víða, en einkum í Austurlöndum, s.s. Tyrklandi, Burma, Laos og Tælandi. Ópíumsvalmúi er tvíkynja planta sem myndar toppstæð blóm. Ef skorið er í blómið (fræhúsið) vætlar út hvítur, kvoðukenndur vökvi sem nefnist ópíum. Þegar ópíum þornar verður það brúnleitt og nefnist þá hráópíum. Úr því er unnið ópíum í lyf sem notuð eru við lækningar, þau helstu eru morfín og kódein. Hreint morfín var fyrst framleitt í upphafi 19. aldar og telst það til mestu afreka sem unnin hafa verið í lyfjagerð. Morfín var líklega fyrsta lyfið sem notað var í formi stungulyfs (sprautulyf) á öldinni sem leið.

Heimildir eru um notkun og misnotkun ópíums meira en 2000 ár aftur í tímann. Ópíum var notað sem róandi lyf og svefnlyf eða sem vímugjafi við félagslegar athafnir og þá oftast reykt. Ópíumreykingar breiddust mjög út í Austurlöndum á 18. öld en hafa aldrei náð sérstakri fótfestu í Evrópu eða Ameríku. Í Evrópu var það frekar notað í fljótandi formi (ópíumdropar), m.a. sem róandi lyf og hóstastillandi lyf. Ópíum hefur einnig verið notað í aldaraðir sem hægðastoppandi lyf. Ávani og fíkn í ópíum er því aldagamalt fyrirbæri.

Frá því fyrst var farið var að nota morfín sem stungulyf á öldinni sem leið hefur stöðugt verið reynt að framleiða ný lyf með gagnleg lyfhrif morfíns en án hjáverkana þess, s.s. ávanamyndun. Árangurinn hefur ekki orðið sem skyldi. Ein fyrsta tilraunin í þessa veru var framleiðsla heróíns. Farið var að nota það árið 1898 í þeirri von að það ylli síður ávana og fíkn en morfín en væri jafngott verkjadeyfandi lyf. Hins vegar hefur komið á daginn að heróin veldur oftar ávana og fíkn en það og er einnig mun kröftugara verkjadeyfandi lyf (í mg talið) en morfín. Vellíðunarástand eftir heróin kemur bæði fyrr og er kröftugra en eftir morfín og það er meginástæðan fyrir því að óhlutvandir menn sjá sér hag í að breyta morfíni í heróín og dreifa því með ólögmætum hætti.

Önnur þekkt morfínlyf eru petidín og metadón. Þau eru bæði framleidd í lyfjaverksmiðjum. Petidín hefur fáa kosti umfram morfín. Metadón er að mestu sambærilegt við morfín og ef til vill myndast síður ávani og fíkn í það en morfín. Sama gildir um þol, og fráhvarfseinkenni eru vægari. Metadón er virkara en morfín við inntöku en við klíníska notkun skiptir það ekki máli. Metadón hefur verið notað við meðferð heróínfíkla.

Auk verkjadeyfandi verkunar hefur morfín róandi og svefnframkallandi verkun svo og hóstastillandi og hægðastoppandi verkun. Gefið í allstórum skömmtun í æð lækkar morfín blóðþrýsting er kemur að gagni við meðferð á lungnabjúg við hjartabilun. Verkjadeyfing eftir morfín er sérhæft fyribæri og er áberandi eftir skammta sem slæva miðtaugakerfið að öðru leyti lítið. Í venjulegum skömmtum dregur morfín þannig lítið eða ekkert úr öðrum skynjunum, nema hugsanlega sjón. Morfín í hæfilegum skömmtum deyfir nánast hvers kyns sársauka. Það má eftir atvikum nota til inntöku, innstungu eða í endaþarm. - Í töflu 3 er sýnt yfirlit yfir lyfhrif (verkanir) morfíns.

Algengustu hjáverkanir morfíns eru klígja eða uppsala, sljóleiki og vanlíðan auk vellíðunar. Auk þess telst hægðastoppandi verkun morfíns oft til hjáverkana. Önnur algeng hjáverkun lyfsins er hömlun á öndun. Jafnvel eftir gjöf venjulegra verkjadeyfandi skammta hefur morfín greinilega hamlandi verkun á öndum og dauði af völdum morfíns og morfínlyfja er nær alltaf af völdum öndunarlömunar sem er bundin við stjórnstöðvar öndunar í mænukólfi og heilabrú. Naloxón nefnist morfínandefni sem upphefur verkanir morfíns og nota má við morfíneitranir. Það hefur sjálft litla sem enga verkun. - Yfirlit yfir hjáverkanir morfíns er sýnt í töflu 4.

Þol er oftast mikið gegn flestum verkunum morfíns; þó ekki gegn hægðastoppandi verkun þess. En þol er mjög mikið gegn hamlandi verkun morfíns á öndun. Morfínfíklar þola þannig léttilega stóra morfínskammta sem væru banvænir venjulegu fólki. Ef morfín hefur verið tekið lengi eru fráhvarfseinkenni venjulega heiftarleg. Þau byrja eftir 8-12 klst. frá því að lyfið var síðast tekið og ná hámarki eftir 2-3 sólarhringa. Fráhvarfseinkenni hverfa nánast strax ef morfín eða morfínlíkt lyf er tekið í hæfilegum skömmtum. Fráhvarf morfíns er nær aldrei lífshættulegt, öfugt við fráhvarf róandi lyfja og svefnlyfja sem eru krampastillandi, og meðal fráhvarfseinkenna eftir þau er flogafár, sem getur leitt til dauða. Morfín þurrkar upp flesta útkirtla og veldur þannig m.a. munnþurrki. Það hamlar yfirstjórn kynhormóna í milliheila og heiladingli og dregur þannig úr frjósemi og kynhvöt. Áhrif á leg eru flókin, en talið er að morfín dragi úr hríðum og seinki fæðingu. Morfín og morfínlyf valda ekki eiginlegum fósturskemmdum en auka hættu á fósturláti og fæðingu fyrir tímann. Fráhvarfseinkenni eru vel þekkt hjá nýburum morfínfíkinna kvenna (sjá töflu 4).

Fyrir um 30 árum vissu menn lítið um verkunarhátt morfíns. Að vísu var vitað að morfín hefði verkjadeyfandi verkun sem væri bundin við miðtaugakerfið, og verkunin væri tengd stöðum í miðheila og milliheila. Enn fremur var vitað að morfín verkaði mjög á mænu, mænukólf og heilabrú (sbr. öndunarlömun). Á grundvelli síðari rannsókna hefur mátt staðfesta að morfín og morfínlyf verka á sérsök viðtæki (þrjár tegundir) í miðtaugakerfinu (og utan þess) ásamt eða í stað peptíða (röð amínósýra), sem þar er venjulega að finna. Við það eykst áverkun á þessi viðtæki (sbr. töflu 5). Af peptíðum þessum, sem kalla má morfínpeptíð, eru þekktar þrjár tegundir (endorfín, enkefalín og dýnorfín). Líkur benda til þess að morfín og morfínpeptíð geti hamlað losun flestra boðefna í miðtaugakerfinu og ef til vill aukið losun sumra þeirra, og verkanir morfínlyfja sé til þessa að rekja. Eflaust má einnig rekja langflestar hjáverkanir morfíns til þessa, m.a. fráhvarfseinkenni.

Sýnt er í mynd 7 hvernig talið er að morfín hamli boðum um sársauka í mænu. Í raun er verkun morfíns á boð um sársauka í mænu þó margþættari en sýnt er í myndinni.

 

Kódein

Lyf þetta er að finna í ópíum eins og morfín. Kódein er miklu veikara verkjadeyfandi lyf en morfín og því aldrei notað sem stungulyf við miklum verkjum. Kostir þess eru að það er tiltölulega virkt við inntöku (sennilega vegna þess að það umbrotnar í morfín í lifur) og gefst vel í blöndum með veikum verkjadeyfandi lyfjum. Þekktust slíkra lyfjablanda er kódímagnýl, töflur sem innihalda kódein og acetýlsalicýlsýru. Þessi tvö lyf hafa samverkandi verkun á sársauka. Kódímagnýltöflur gagnast best við langvarandi verkjum sem eiga upptök sín í bandvef, m.a. við gigtarsjúkdóma. Önnur yngri lyfjablanda er parkódein (kódein + paracetamól). Kódein hefur einnig umtalsverða hóstastillandi verkun. Það hefur því verið mikið notað í litlum skömmtum eða afbrigði þess til þess að draga úr hósta, einkum í mixtúrum, ekki síst handa börnum. Hjáverkanir eftir töku kódeins eru tiltölulega fáar og vægar. Ávani og fíkn í kódein er mjög sjaldgæf og þekkist varla nema eftir töku lyfsins í fljótandi formi.

Fentanýl er mjög öflugt morfínlyf (m.a. notað í plástrum) og tramadól er nýlegt morfínlyf sem líkist kódeini að verkunum.

 

IV. Sefandi lyf - Geðklofalyf

Fjórði flokkur slævandi lyfja er sefandi lyf. Sefandi verkun eða sefun er hér skilgreind sem dempun eða mildun afbrigðilegra hugsana, hegðunar, skynjana eða athafna, sem oft eru einkennandi fyrir alvarlega geðveiki eins og t.d. geðklofa og oflæti. Notkun sefandi lyfja er oftast bundin við fólk sem haldið er ofangreindum geðsjúkdómum og þau hafa skipt sköpum fyrir meðferð þeirra og árangur af henni. Þessi lyf nefnast nú oftar geðklofalyf.

Geðklofi er tiltölulega algengur sjúkdómur sem að jafnaði kemur fram um það leyti sem fólk nær fullorðinsaldri. Geðklofa fylgir oftast rýrnun á heilaberki og tilhneiging til þess að fá geðklofa er að hluta til arfbundin. Algengi sjúkdómsins er oftast á bilinu 0,5-1% og virðist vera um það bil hið sama um víða veröld. Helstu einkenni eru truflað veruleikaskyn, ranghugmyndir og innilokun í eigin heimi hugsana og hugmynda. Þessi einkenni geta blandast í sama sjúklingi. Ef fyrri einkennin tvö eru ríkjandi með eða án rangskynjana eru sjúklingar oft órólegir eða jafnvel haldnir árásarkennd. Þessi einkenni kallast oft jákvæð einkenni um geðklofa. Síðasttöldu einkennin minna á stjarfa og eru kölluð neikvæð einkenni um geðklofa. Geðklofalyf vinna að jafnaði betur á jákvæðum einkennum en neikvæðum einkennum geðklofa. Geðklofi byrjar ekki sjaldan fyrr í körlum en konum og leikur þá oft verr en konur.

Dæmigert lyf í þessum flokki er klórprómazín. Það er jafnframt elsta lyfið í þessum flokki (notað frá 1952). Rannsóknir á dýrum benda til þess að klórprómazín verki á fjölda líffæra og hafi hamlandi verkun á viðtæki margra boðefna bæði í miðtaugakerfinu og í úttaugakerfinu. Hjáverkanir klórprómazíns og klórprómazínlíkra lyfja eru fjölmargar. Langalvarlegastar eru Parkinsonslíkar hreyfingatruflanir, sem eru mestar í upphafi meðferðar en minnka þegar á líður. Banvænar eitranir af völdum þessara lyfja eru mjög sjaldgæfar og koma helst fyrir hjá börnum. Ávani og fíkn er óþekkt eftir töku sefandi lyfja og tilraunadýr virðast forðast þau. Þol er þekkt gegn sumum hjáverkunum og fráhvarfseinkenni eru nokkur (sjá töflu 5). Athyglisvert er hve verkun þessara lyfja er síðkomin.

Verkun sefandi lyfja á geðklofa tengist hömlun á viðtækjum boðefnisins dópamíns. Það er því skiljanlegt að lyf þessi kunni jafnframt að valda Parkinsonslíkum hreyfingatruflunum (sjá mynd 4 og töflu 5). Klózapín kemur hins vegar að gagni við geðklofa án þess að valda marktækt þessum hjáverkunum. Klózapín kemur einnig að haldi við þau afbrigði af geðklofa þar sem stjarfi eða innilokun í eigin heimi hugmynda eru áberandi og tekur öðrum geðklofalyfjum fram í því efni.

Meðal nýlegra lyfja í þessum flokki má nefna risperídón og ólanzapín sem bæði eru vel virk, en valda fremur sjaldan Parkinsonslíkum hreyfingatruflunum.

 

V. Örvandi lyf

 

A. Krampavaldandi örvandi lyf

Fyrsti flokkur örvandi lyfja kallast krampavaldandi örvandi lyf. Þessi lyf voru mikið notuð á árum áður en hafa nú orðið lítið eða ekkert lækningagildi.

Dæmigerð lyf í þessum flokki eru pentetrazól og píkrótoxín. Koffein telst einnig til þessa flokks. Koffein í formi kaffis og tes eða kóladrykkja er líklega mest notað allra efna sem verka á miðtaugkerfið.

 

Pentetrazól

Það er talið örva alla hluta miðtaugakerfisins. Lyfið hefur m.a. verið notað til þess að örva öndun og hjartastarfsemi og efla vökuvitund. Hjáverkanir í formi rykkkrampa og erfiðleikar við að stýra skömmtum til að fá fram æskileg lyfhrif hafa valdið því að pentetrazól er tæpast notað lengur við lækningar. Ekki liggur fyrir vitneskja um þol eða fráhvarfseinkenni eftir lyfið, né heldur hvort það veldur ávana eða fíkn. Pentetrazól er talsvert notað í tilraunum með flogaveikilyf og lyf sem hugsanlega má nota við flogaveiki.

 

Píkrótoxín

Efnið er unnið úr berjum plöntu sem óx upphaflega í Indlandi og Indónesíu. Það örvar alla hluta miðtaugakerfisins og var áður notað við eitranir af völdum róandi lyfja og svefnlyfja. Erfitt hefur reynst að stýra skömmtum svo að ekki komi til rykkkrampar. Líta má á píkrótoxín sem andefni við gass (sbr. töflu 5).

Stryknín hefur hliðstæða verkun við píkrótoxín. Verkun þess er þó meira bundin við mænu en aðra hluta miðtaugkerfisins. Krampar af völdum strykníns minna á svokallaðan stífkrampa. Efnið var áður notað t.d. til þess að útrýma refum og í litlum skömmtum við lækningar. Stryknín er mjög eitrað efni.

 

Koffein

Þótt koffein (öðru nafni nefnt kaffein) valdi mun síður krömpum en önnur lyf í þessum flokki, nema þá í stórum skömmtum eða hjá næmum einstaklingum, þykir rétt að flokka það hér. Koffein er í kaffibaunum, sem eru aldin kaffiplöntunnar (Coffea arabica), í telaufi (laufi af Camellia sinensis), í fræjum kakóplöntunnar (Theobroma cacao), í kólahnetum (hnetum af Cola acuminata) og í allmörgum öðrum plöntum sem vaxa í Suður-Ameríku og víðar. Sennilega hafa menn um víða veröld komist að því fyrir ævalöngu að neysla koffeinríkra plantna og plöntuhluta eða vatnsseyðis af þeim dregur úr þreytu og sleni og eykur orku og afköst.

Kaffi er upprunalega frá Etíópíu og þar voru aldinin etin. Te er komið frá Kína og þekktist þar fyrir Krists burð. Kaffidrykkja hefur þekkst meðal Araba frá því um 1000. Kaffi og tedrykkja hófst fyrst að marki í Evrópu á 17. öld. Súkkulaðigerð (mjólkursúkkulaði) er liðlega 100 ára gömul svissnesk uppfinning.

Í kaffibaunum er koffeinmagn oftast á bilinu 1-2%, en allt að því 4-5% í telaufi. Við lögun á kaffi er meira notað en við lögun á tei. Venjulegast er magn koffeins í einum bolla af kaffi á bilinu 40-150 mg eða um 100 mg að meðaltali. Sambærilegar tölur fyrir koffein í tei eru 30-90 mg eða um 60 mg að meðaltali. Í koffeinsnauðu kaffi eru u.þ.b. 2 mg í bolla. Í einum bolla af kakói eru um 5 mg af koffeini og margfalt meira af teóbrómíni sem er náskylt efni. Í einu 30 g súkkulaðistykki eru hins vegar allt að 20 mg af koffeini. Ein flaska eða dós af kóladrykkjum (300-500 ml) inniheldur að ætla má venjulega 30-50 mg af koffeini, ýmist úr kólahnetum eða er bætt í við framleiðslu. Í svokölluðum orkudrykkjum er oft mun meira af koffeini og orkar það tvímælis. Bæði í kaffi og tei eru mörg fylliefni. T.d. eru í kaffi ýmsar olíur og efni sem geta ert maga og þarma. Og í tei er mikið af sútunarsýru sem getur dregið úr ertingu í maga og þörmum. Athyglisvert er að í tei er umtalsvert magn af flúori.

Koffein í venjulegum skömmtum, sem eru á bilinu 1-3 bollar (80-300 mg), eflir vökuvitund manna og seinkar svefni. Í þessum skömmtum er verkun koffeins á miðtaugakerfið tiltölulega blíð og vafasamt hvort margir neytendur taki mikið eftir þeirri örvun og vellíðan sem koffein hefur í raun og veru í för með sér nema þeir séu sérstaklega um það spurðir. Verkun koffeins er mest áberandi hjá þreyttum einstaklingum sem þurfa að halda sér vakandi og skila vinnu sem þeir ættu annars bágt með. Svörun manna við kaffidrykkju getur verið mjög mismunandi og ýmist of eða van. Kemur hér eflaust til þol eða mismunandi umbrot koffeins auk annars. Fyrrnefndir skammtar koffeins örva miðstöð öndunar í heilastofni og víkka æðar víðast hvar í líkamanum nema í heila. Hjartsláttur eykst og starfsgeta hjartans einnig. Koffein víkkar berkjur nokkuð og eykur þvaglát. Það örvar mjög sýrumyndun í maga.

Ef stærri skammta (ca. 250-600 mg = 3-6 (8) bollar af kaffi) af koffeini er neytt er líklegt að viðkomandi finni fyrir örvandi verkunum þess. Einkenni eins og órói, kvíði, svefnleysi og jafnvel skjálfti gera vart við sig hjá ýmsum. Hjá mjög næmum einstaklingum kann að bera á krömpum. Einkenni frá hjarta gætu líka komið fyrir. Þó verða sumir einstaklingar varir við lítil einkenni þótt þeir hafi innbyrt 600 mg af koffeini. Bráðar eitranir af völdum koffeins eru sjaldgæfar og banvænar eitranir mjög fátíðar. Ef skammtur er umfram 1 g (1000 mg sem svarar til u.þ.b. 10 kaffibolla) er mjög líklegt að einkenna verði vart sem kalla megi bráða eitrun.

Áður fyrr var koffein notað til þess að bægja frá slævandi áhrifum áfengis og annarra róandi lyfja og svefnlyfja. Enn má auðvitað nota koffein í þessum tilgangi. Koffein er talsvert notað í blöndum með vægum verkjadeyfandi lyfjum en gildi þess til lækninga er lítið. Talið er að langvarandi taka koffeins í magni sem er umfram 600 mg á dag (ca. 6 kaffibollar) geti valdið viðvarandi svefntruflunum, kvíða, með eða án geðdeyfðar, og meltingartruflunum. Talið er að verulegar líkur séu á að mikla kaffidrykkju þungaðra kvenna, sem fer yfir 6-8 bolla á dag, megi setja í samband við fósturlát og börn þessara kvenna fæðast léttari en venjulega. Áhrif koffeins á fóstur þyrfti að rannsaka betur og þá ekki síst í ljósi vaxandi tilhneigingar til þess að nota koffein í stærri skömmtum en áður.

Í venjulegum skömmtum er koffein ekki vímugjafi. Það veldur örugglega ekki fíkn en hins vegar myndast vafalaust mjög sterkur ávani í það. Tilraunadýr sækjast stundum í koffein og stundum ekki. Allar líkur eru á að þol myndist gegn verkunum koffeins á miðtaugakerfið og fráhvarfseinkenni eru vel þekkt og einkum ef neyslan er meira en 350 mg á dag (3-4 bollar). Helstu fráhvarfseinkenni eru höfuðverkur, þreyta, óværð og minni hæfni til að vinna verk. Koffein verkar sennilega með því að blokka viðtæki fyrir hamlandi boðefni (adenósín) í miðtaugakerfinu og víðar.

Efedrín nefnist lyf sem er skylt amfetamíni að gerð en verkun þess á miðtaugkerfið minnir meira á koffein en amfetamín.

 

B. Ekki-krampavaldandi örvandi lyf

Lyfhrif þessara lyfja eru í grófum dráttum andstæð við verkun róandi lyfja og svefnlyfja. Hið dæmigerða lyf í þessum flokki er amfetamín. Náskyld lyf að gerð og verkunum eru dexamfetamín og metamfetamín. Annað lyf með svipaða verkun er metýlfenídat (Ritalin). Kókaín telst einnig til þessa flokks. Þessi lyf hafa nú orðið lítið lækningagildi miðað við það sem áður var.

 

Amfetamín

Lyf þetta hefur verið notað við lækningar frá því um 1935 en var fyrst framleitt árið 1887. Amfetamín líkist boðefnunum noradrenalíni og dópamíni að gerð og var áður notað við alls konar geðdeyfð, athafna- og framkvæmdaleysi, við hugstreitu og megrun. Nú telst notkun lyfisins við áðurnefnd tækifæri vafasöm. Dregið hefur stórlega úr notkun amfetamíns og skyldra lyfja bæði vegna hættu á ávana og fíkn og tilkomu annarra lyfja. Ein helsta ábending á notkun þessara lyfja er ofvirkni og athyglisbrestur í börnum. Er þá frekast notað metýlfenídat sem er skylt amfetamíni að gerð og verkunum. Metýlfenídat er notað í litlum skömmtum og virðist lítil hætta vera á ávana og fíkn í lyfið í þessum börnum. Við þetta sjúkdómsástand er hrörnun eða vanþroski í viðtækjum fyrir dópamín í vissum hlutum heilans.

Verkun amfetamíns í miðtaugakerfinu skýrist sennilega af losun á þremur boðefnum úr taugungum, þ.e. noradrenalíni, dópamíni og serótóníni. Örvun af völdum amfetamíns eftir litla skammta er talin vera vegna losunar á noradrenalíni. Ávani og fíkn í amfetamín er sett í samband við losun á dópamíni. Geðveikikennd viðbrögð eftir stóra skammta eða langvarandi töku eru talin stafa af losun á serótóníni ásamt dópamíni (sjá töflu 5).

Verkun amfetamíns í venjulegum skömmtum til inntöku (10-30 mg) er langmest áberandi ef þreyttir einstaklingar eiga í hlut. Hjá þeim getur amfetamín eflt vökuvitund til muna og seinkað mjög svefni. Amfetamín dregur úr matarlyst, örvar öndun og frumlífsviðbrögð (öndunarstarfsemi, starfsemi hjarta og blóðrásar) í heilastofni og einkum ef þau eru slævð fyrir. Ef óvanir taka stærri skammta (20-30 mg upp í 50-100 mg) veldur það óróa, svima, kvíða og svefnleysi, sem venjulega skyggir á vellíðunarkennd. Sömuleiðis ber á óþægilegum einkennum frá hjarta- og æðakerfi og meltingarfærum. Á þessu stigi getur neytandinn fundið fyrir rangskynjunum (venjulega heyrnarskynjanir) og ranghugmyndum (ofsóknarkennd) og kann að hegða sér afbrigðilega í samræmi við það (æðisgengnar athafnir svo sem að vinna sjálfum sér eða öðrum tjón). Við langvarandi notkun getur þetta ástand tekið á sig mynd geðklofa. Það hverfur þó alltaf eða nær alltaf þegar töku amfetamíns er hætt.

Mikið þol myndast að jafnaði gegn flestum verkunum amfetamíns, m.a. gegn verkun á matarlyst, hjarta og æðar, banvænni verkun og vellíðunarkennd. Fráhvarfseinkenni eftir amfetamín eru vel þekkt svo sem þreyta, langvarandi og órólegur svefn, óværð, mikið hungur og deyfð.

Alvarleg amfetamínfíkn er undantekningarlítið bundin við að sprauta efninu í æð. Amfetamínfíklar lýsa vellíðan, ekki sjaldan á svipaðan hátt og heróínfíklar heróínvímu, sem unaðslegri kennd á borð við kynferðislega fullnægingu. Gallinn er hins vegar sá að með áframhaldandi notkun verður mun meira þol gegn vellíðunarkennd og bilið í geðveikikennt ástand og hegðun styttist. Geðveikikennt ástand er hins vegar fátítt eftir jafnvel langvarandi töku morfíns eða heróíns. Amfetamínfíklar eru þess vegna oft verri viðureignar en heróínfíklar. Í stórum skömmtum og einkum við langvarandi töku minna áhrif amfetamíns að nokkru leyti á verkun lýsergíðs (LSD).

Amfetamínfíkn er orðin tiltölulega algeng hér á landi. Svo virðist sem lítt hafi verið þekkt hér að menn sprautuðu amfetamíni í æð sér fyrir 1983.

Ýmis ávana- og fíkniefni hafa verið framleidd út frá amfetamíni eða metamfetamíni en hafa blandaða verkun og líkjast lýsergíði að nokkru (sjá MDMA á eftir).

 

Kókaín

Kókaín finnst í blöðum kókaplöntunnar (Erythroxylon coca) sem vex í austurhlíðum Andesfjalla, einkum í Perú og Bólivíu og víðar. Indíánar í þessum fjallahéruðum hafa tuggið kókablöð sér til hressingar og örvunar í aldaraðir til að auka úthald sitt í súrefnissnauðu háfjallaloftinu. Þessi neysla virðist hafa valdið litlum vandræðum. Vandamál af völdum kókaíns byrjuðu fyrst að marki þegar farið var að nota það hreinsað og við aðrar aðstæður. Aðalframleiðslulönd kókaíns eru Bólivía, Ekvador, Perú, Brasilía og Kólumbía.

Kókaín er líkt og morfín svokallaður plöntubasi. Það var einangrað úr kókablöðum um miðja 19. öld. Þá komust menn að því að það hefði örvandi áhrif á miðtaugakerfið, drægi úr þreytu og matarlyst og síðar að það hefði staðdeyfandi verkun. Það var í raun fyrsta staðdeyfingarlyfið sem menn þekktu og var því mikið notað af læknum og tannlæknum. Sumum læknum þótti efnið svo áhugavert að þeir vildu nota það til þess að „kanna djúp sálarinnar" og nota það við geðlækningar. Kókaínneysla breiddist þó nokkuð út í ákveðnum hópum, ekki síst í ýmsum hressingardrykkjum (tonik), en þekkt er að Coca-Cola innihélt kókaín fram til ársins 1903. Afleiðingar þessa urðu að kókaín var notað í allt of miklum mæli bæði til lækninga og sem vímugjafi. Fyrst skömmu fyrir upphaf fyrri heimstyrjaldar voru settar umtalsverðar takmarkanir við notkun og dreifingu kókaíns.

Lyfhrif kókaíns eru í aðalatriðum þau sömu og amfetamíns að frátaldri staðdeyfandi verkun. Verkunarháttur kókaíns og amfetamíns er þó ekki hinn sami, og verkun þess á hjarta og æðakerfi er meiri. Amfetamín losar dópamín úr skaftendum (ásamt noradrenalíni og serótóníni) svo sem á undan ræðir, en kókaín blokkar einkum endurupptöku dópamíns (blokkar dópamínferjur) og í minna mæli endurupptöku noradrenalíns, sbr. kafla 3. Kókaín verkar mun hraðar og skemur en amfetamín og ferill kókaínfíkla tekur að jafnaði fyrr enda en ferill amfetamínfíkla. Líklega myndast þol gegn ýmsum verkunum kókaíns og fráhvarfseinkenni eru velþekkt. Tilhneiging til geðveikikenndra viðbragða virðist vera meiri eftir langvarandi töku kókaíns en amfetamíns. Jafnvel er talið að næmi manna fyrir slíkum viðbrögðum aukist með áframhaldandi töku kókaíns. Kókaín er því að öllu samanlögðu hættulegra vímuefni en amfetamín. Að auki er kókaín líklegra til þess að valda krömpum ef stórir skammtar eru teknir og það virðist frekar valda dauða en amfetamín. Hér á landi er a.m.k. þekkt eitt dauðsfall af völdum kókaíns.

Notkun kókaíns er nú nær eingöngu bundin við ólöglegan fíkniefnamarkað ef undan er skilin neysla innfæddra í ræktunarlöndum á kókablöðum. Í læknisfræðilegum tilgangi er efnið næstum aðeins notað til yfirborðsdeyfingar í undantekningartilvikum. Framboð á kókaíni hefur til þessa verið fremur lítið á íslenskum fíkniefnamarkaði. Fíklar nota kókaín gjarnan í nef („snorta") eða til innstungu svo og til reykinga.

 

Krakk

Krakk (á ensku „crack") er nærri hreint kókaín blandað natroni ætlað til reykinga. Slíkt reykkókaín hefur sömu verkun og venjulegt kókaín nema hvað vímuáhrifin eru mun kröftugri og skjótari en þegar efnið er tekið í nös. Á hinn bóginn vara áhrifin skemur og deyfðin sem fylgir í kjölfarið er mun alvarlegri. Krakk (nafnið er dregið af eins konar brothljóði sem heyrist þegar reykt er) er að jafnaði gráhvítir eða gulleitir litlir molar. Þeir eru reyktir í sérútbúnum pípum.

 

C. Geðdeyfðarlyf

Geðdeyfðarlyf eru talin vera undirflokkur ekki-krampavaldandi örvandi lyfja og komu fyrst fram á sjónarsviðið fyrir um það bil 40 árum. Lyf þessi voru upphaflega þannig til komin að menn voru að leita að nýjum lyfjum með verkun á geðklofa en fundu að hin nýju lyf komu sérstaklega að haldi við geðdeyfð. Geðklofi tengist á einhvern hátt boðefninu dópamíni (sbr. á undan) en geðdeyfð tengist vanstarfsemi boðefnanna noradrenalíns og, sennilega fyrst og fremst, serótóníns auk truflana í hormónastarfsemi. Sérkennandi er að bæði geðklofalyf og geðdeyfðarlyf verka fyrst marktækt á geðsjúkdóma þegar þau hafa verið gefin í margar vikur (oft 6-10 vikur). Verkanir þessara lyfja á geðsjúkdóma eru þannig síðkomnar og gegn þeim myndast ekki þol. Ýmsar hjáverkanir eftir lyfin koma mun fyrr fram og gegn þeim myndast oft þol.

Hver maður hefur í vöku sinni ákveðið geðslag eða móð.1) Menn eru mismunandi kvikir, léttir eða talandi, sumir meira, aðrir minna. Þeir sem eru minna kvikir eða léttir fá það orð að þeir séu þungir, þyngslalegir eða jafnvel þunglyndir. Ef þetta ástand fer yfir ákveðin mörk telst það sjúklegt og nefnist gjarnan geðdeyfð (depurð). Geðdeyfð er mjög misdjúp en við alvarlega geðdeyfð vantar menn drift til tjáningar og athafna og þeir hafa misst gleði sína. Auk þessa fylgja oft með ranghugmyndir, svefntruflanir, truflanir í matarlyst o.fl. svo og á stundum hætta á sjálfsvígi. Tilhneiging til geðdeyfðar er greinilega arfbundin og þetta ástand er svo algengt að búast má við að um 5% allra a.m.k. séu á hverjum tíma haldnir klínískt greinanlegri geðdeyfð og hugsanlega mun fleiri. Allt að því 10% allra með alvarlega geðdeyfð fá einnig oflæti (mania) á víxl við geðdeyfðina. Þetta fyrirbæri kallast geðhvörf en oflæti er gróft tekið öfugt ástand við geðdeyfð (ofvirkni, reiprennandi tal, ofurmennskuhugmyndir o.fl.) Litíum er lyf sem notað er í ýmsum tilvikum varnandi við geðklofa og geðhvörfum.

Eins og áður er nefnt er ástæða til þess að ætla að vanvirkni noradrenalíns og sérstaklega serótóníns tengist uppkomu geðdeyfðar. Ofvirkni í svokölluðum barkstýrihormóni í undirstúku, er stýrir starfi nýrnahettubarkar (framleiðir hýdrókortisón o.fl.), er einnig til staðar við alvarlega geðdeyfð. Hvernig sem þessu er farið þá er það staðreynd að þau lyf sem nefnast geðdeyfðarlyf auka serótónínvirkni og/eða noradrenalínvirkni í heilanum samfara því sem dregur úr virkni barkstýrihormónsins. Þessar breytingar taka vikur og virðast verða samfara því að geðdeyfðinni léttir.

Öll helstu geðdeyfðarlyf sem nú eru notuð blokka serótónínferjur (flúoxetín o.fl.), noradrenalínferjur (reboxetín) eða ferjur beggja þessara boðefna (amítriptýlín, venlafaxín o.fl.) og að undangenginni aðlögun í miðtaugakerfinu leiðir það til aukinnar virkni serótóníns og að einhverju leyti noradrenalíns.

Geðdeyfðarlyf hafa aldrei verið sett í samband við ávana og fíkn og tilraunadýr ýmist sækjast ekki í lyfin eða forðast þau. Gegn sumum verkunum þeirra, öðrum en verkunum á geðdeyfð, myndast þol eins og áður segir og fráhvarfseinkenni eru þekkt (sbr. töflu 5).

Í töflu 5 eru sýnd í yfirlitsformi helstu atriði er varða verkunarhátt hinna dæmigerðu lyfja, tengsl þeirra við ávana- og fíkn, þol og fráhvarfseinkenni og hvort þau valdi banvænum eitrunum svo og tilgreindar nokkrar athugasemdir.

 

Lyf við Parkinsonssjúkdómi og Alzheimersjúkdómi

Lyf gegn þessum sjúkdómum verða ekki felld undir það flokkunarkerfi sem sýnt er í töflu 2. Báðir þessir sjúkdómar eru hrörnunarsjúkdómar í miðtaugakerfinu sem byrjað geta á ungum aldri en byrja oftast um eða eftir 60 ára aldur. Um það bil 1-2% allra hafa Parkinsonssjúkdóm á aldrinum 60-65 ára og 25-30% allra hafa Alzheimersjúkdóm um 85 ára aldur. Vægi þessara sjúkdóma er ört vaxandi þar eð gömlum fjölgar hlutfallslega mun meira en ungum víðast hvar á Vesturlöndum.

Frumorsök Parkinsonssjúkdóms er oftast hrörnun í dópamínvirkum (hafa dópamín að boðefni) taugungum sem liggja frá svokölluðu svartsviði í miðheila og til sérstakra taugahnoða, djúphnoða, er liggja djúpt undir heilaberkinum (sjá mynd 4). Bilun í þessum brautum veldur truflunum í viljabundnum hreyfingum (stífni, seinhreyfni, skjálfti o.fl.) og leggur menn oft að velli á fáum árum án meðferðar. Dópa (forstig dópamíns; dópamín sjálft kemst ekki inn í heilann) ásamt hjálparlyfjum (sem draga úr umbrotum þess) eru aðallyfin. Einnig eru notuð lyf sem verka beint á dópamínviðtæki (brómókriptín, kabergólín o.fl.) og enn fleiri lyf. Árangur af meðferðinni er einungis hóflega góður, þ.e.a.s. unnt er að lengja líf sjúklinganna um allmörg ár og starfsævi þeirra um fáein ár ef vel tekst til.

Alzheimersjúkdómur er einn af allnokkrum og hinn algengasti meðal svokallaðra minnissjúkdóma er lýsa sér m.a. í minnisleysi á nýorðna hluti og síðar á eldri atburði. Við Alzheimersjúkdóm er jafnframt dómgreind og tjáning í orðum biluð, þ.e.a.s. orðfæri bregst þótt málfæri sé í lagi. Þá er verkfærni, þ.e. að beita oft einföldum verkfærum og áhöldum, biluð og sama gildir að sjálfsögðu um tileinkun nýrra aðferða og tækni. Samkenni þessara einkenna nefnist oft heilabilun. Skynjun, hreyfingar og framkoma Alzheimersjúklinga er hins vegar oftast lítið breytt þangað til langt er liðið á sjúkdómsferilinn.

Á fyrstu stigum einkennist Alzheimersjúkdómur öðru fremur af bilun á framkvæmd tækniþátta daglegs lífs (nota síma, heimilistæki, raða niður fundum og verkefnum, skipuleggja ferðalög o.fl.) ásamt minnistruflunum. Síðar einkennist sjúkdómurinn mjög af truflun á grunnþáttum daglegs lífs (velja sér daglegan klæðnað, baða sig, þvo sér eða snyrta, matast o.s.frv.), er smám saman leiðir af sér þörf á fullkominni umönnun.

Frumbilunin í Alzheimersjúkdómi virðist vera í nikótínviðtækjum í kólvirkum taugungum (hafa acetýlkólín að boðefni) í taugafrumum neðanvert og framanvert í stóra heila og í noradrenvirkum taugungum sem eiga upphaf sitt í heilastofni. Í svipinn er talið að hrörnun kólvirkra taugunga skipti mun meira máli en hrörnun í noradrenvirkum taugungum. Þegar sjúkdómurinn hefur staðið lengi bila fleiri boðefnakerfi. Þá geta komið fyrir einkenni sem minna á geðsjúkdóma og einnig illvígar svefntruflanir.

Þau lyf sem reynd hafa verið við Alzheimersjúkdóm til þessa eru einkum svokallaðir kólínesterasablokkarar sem draga úr umbrotum á acetýlkólíni og auka því magn þess í taugungamótum. Tvö þessara lyfja, dónepezíl og rívastigmín, hafa komið að takmörkuðu haldi við sjúkdóminn á vægari stigum og geta haldið aftur af honum og seinkað framrás hans hjá allmörgum sjúklingum. Mikil gróska er þó í lyfjum sem ætluð eru gegn Alzheimersjúkdómi og má búast við verulegum framförum í meðferð á sjúkdómi þessum á næstu 20 árum eða svo.

Athygli vekur að Parkinsonssjúkdómur og Alzheimersjúkdómur virðast geta hvarfast saman. Þetta merkir að menn geta fyrst fengið annan sjúkdóminn og síðan sjúkdómsástand sem minnir á hinn. Þá vekur enn athygli að Parkinsonssjúkdómur kann að byrja með geðdeyfð. Þá er talið að hrörnun í noradrenvirkum taugungum í heilastofni sé áberandi. Þessir sjúkdómar báðir eru að meira eða minna leyti arfbundnir, einkum þó Alzheimersjúkdómur.

 

5. Önnur efni sem ekki eru lyf en teljast til ávana- og fíkniefna

EFNISYFIRLIT KAFLANS 

Nikótín - Tóbak 

Tetrahýdrókannabínól - Kannabis (hass, maríhúana, hassolía) 

Lýsergíð (LSD) og efni með lýsergíðlíka verkun 

Psílócín og meskalínLífræn leysiefni 

Hönnuð vímuefni („designer drugs")MDMA („e-tafla")DOM (STP)Fencýklídín (PCP - „englaryk")

 

Hér á eftir verður gerð grein fyrir ýmsum efnum sem ekki eru talin lyf en hægt er að flokka eftir slævandi eða örvandi verkun á miðtaugakerfið. Þessi efni valda öll ávana og/eða fíkn og eru: nikótín (tóbak), tetradýdrókannabínól (kannabis), lýsergíð (LSD) og lífræn leysiefni (snefefni). Af þessum efnum teljast kannabis og lífræn leysiefni til slævandi efna en tóbak og lýsergíð til örvandi efna.

 

Nikótín - Tóbak

Nikótín er að finna í tóbaksplöntunni Nicotiana tabacum, sem óx upphaflega í Ameríku. Tóbak er misjafnlega unnin afurð tóbaksplöntunnar og í því eru þúsundir efna auk nikótíns. Sum efni í tóbaksreyk myndast fyrst þegar reykt er. Algengasta form tóbaks er reyktóbak og langútbreiddasta form þess er sígarettur. Sígarettur eru háþróuð iðnaðarframleiðsla sem tíðkaðist fyrst á 19. öld. Hreint nikótín var fyrst unnið úr tóbaki á fyrri hluta 19. aldar. Það er fljótandi og fyrir óvana einstaklinga er það meðal eitruðustu efna sem þekkjast.

Í reyktóbaki er venjulega 1-2% nikótín eða minna. Ein sígaretta inniheldur u.þ.b. 10-15 mg af nikótíni og af því skila sér um 10% eða minna (u.þ.b. 1 mg) inn í blóðið á fáeinum mínútum. Þrátt fyrir að magn nikótíns í reyktóbaki sé þannig tiltölulega lítið er enginn vafi að án nikótíns væri tóbak lítt eftirsóknarvert og menn legðu það tæpast á sig að reykja það. Nikótín er þannig bein forsenda þess að tóbak er reykt eða notað öðruvísi. Önnur efni skipta þó meginmáli um skaðsemi tóbaks, en reykingamenn verða að neyta þeirra með nikótíni hvort sem þeim líkar betur eða verr.

Nikótín veldur ekki vímu fremur en koffein og sjaldan fíkn, en það er mjög sterklega ávanabindandi ekki síst hjá konum. Sérstaða nikótíns er einnig fólgin í því að það er eins og koffein sjaldan notað hreint og margt af eiturhrifum vegna tóbaksnotkunar er af völdum annarra efna í tóbaki en nikótíns. Þá hefur nikótín líka þá sérstöðu að koma hugsanlega að gagni við hrörnunarsjúkdóma í miðtaugakerfinu, eins og Alzheimersjúkdóm og Parkinsonssjúkdóm og svo kann að vera um fleiri sjúkdóma (sjá einnig mynd 8).

Reykingamönnum finnst að reykingar dragi úr syfju, auðveldi þeim að hugsa og leysa verkefni og gefi þeim vissa vellíðan. Einnig valda reykingar ekki sjaldan ró og slökun hjá þessum einstaklingum. Allt bendir til þess að þessar verkanir megi rekja til nikótíns. Verkun nikótíns er mild að því leyti að skynjun manna á umhverfinu breytist ekki og ekki heldur viðbrögð þeirra. Eftir venjulega skammta af nikótíni (0,5-2 mg tekið í munn, nef eða í úða til innöndunar) verður hjartsláttur hraðari, æðar dragast saman, ekki síst í húð og innyflum, og blóðþrýstingur hækkar. Munnvatnsrennsli eykst og slímrennsli í nefi og berkjum. Samdráttur í innyflum eykst og niðurgangur getur komið fyrir. Öndun örvast og einnig svokölluð uppsöluhvetjandi miðstöð í heilastofni. Nikótín í þessum skömmtum getur valdið titringi. Nikótín dregur úr þvaglátum og truflar efnaskipti fitu.

Ef stærri skammtar nikótíns eru gefnir (um 5 mg) ber meira á flestum fyrrnefndum einkennum. Þá væri talað um bráða eitrun (væga). Væg eitrunareinkenni geta þó komið fyrir eftir minni skammta. Ef enn stærri skammtur væri gefinn (10 mg) færi að bera á ýmsum lömunareinkennum. Banvænn skammtur nikótíns er um 50 mg eða 2-3 dropar af hreinu nikótíni. Dauði er af völdum lömunar í þind og rifjavöðvum og öndunarstöð í heilastofni. Eitrun getur borið mjög brátt að og leitt fljótt til dauða.

Nikótín losar dópamín í Nucleus accumbens í tilraunum með dýr svipað og önnur lyf og efni sem fjallað hefur verið um. Að auki losar nikótín mörg önnur boðefni og hormóna úr taugungum í miðtaugkerfinu. Hugsanlegt er að þetta mildi áhrif nikótíns í miðtaugakerfinu þannig að það valdi ekki vímu og sjaldan fíkn (með hliðsjón af víðri skilgreiningu Alþjóðaheilbrigðismálastofnunarinnar (WHO) á fíkn eru þó ýmsir sem telja að nikótín valdi að jafnaði fíkn). Líklegt er að langflestar verkanir nikótíns megi rekja beint eða óbeint til losunar á umræddum boðefnum og hormónum.

Nikótín verkar á eina tegund viðtækja sem boðefnið acetýlkólín verkar á og nefnd eru nikótínviðtæki vegna næmi þeirra gegn nikótíni. Þessi viðtæki eru í úttaugakerfinu og víða í miðtaugakerfinu, m.a. í heilaberki og stúku og áverkun á þau leiðir til losunar ýmissa boðefna og hormóna. Meðal þeirra boðefna sem nikótín losar úr taugungum í miðtaugakerfinu eru acetýlkólín, noradrenalín, serótónín og endorfín auk dópamíns. Trúlega losar nikótín einnig bæði gass og glútamínsýru úr taugungum (sjá mynd 8). Hormónar sem nikótín losar úr taugungum eru m.a. kortíkótrópín, vasópressín, prólaktín og vaxtarhormón. Athyglisvert er að hýdrókortísón, sem kortíkótrópín losar úr nýrnahettuberki við margs konar álag, öðru nafni streitu, dregur úr næmi nikótínviðtækjanna. Þetta gæti skýrt hvers vegna reykingamenn reykja meira undir álagi en ella.

Þol gegn verkunum nikótíns er mismikið. Þol gegn banvænni verkun nikótíns og gegn klígju og verkun á þarma virðist ýmist vera meira eða miklu meira eða standa lengur en þol gegn verkun á æðar og hjarta og gegn vellíðunarkennd og eflingu vökuvitundar.

Fráhvarfseinkenni eftir nikótín eru velþekkt. Þau eru venjulega öfug við verkanir nikótíns. Einkennin byrja fáeinum klukkustundum eftir að síðasta sígarettan var reykt. Þau eru t.d. kvíði, eirðarleysi, aukin matarlyst, hægðatregða, sljóleiki, hægari hjartsláttur og ásókn í sígarettur, Einkennin ná hámarki eftir fáeina daga og geta staðið í nokkrar vikur. Þau hverfa með viðeigandi skammti af nikótíni.

Ef sígaretta er reykt á um 10 mínútum eða tæplega það kemur fram mikil þéttni nikótíns í slagæðablóði. Þetta mikla magn nikótíns í slagæðablóðinu kemur nánast beint frá lungunum og skilar sér næstum viðstöðulaust til heilans. Þetta skýrir hvers vegna sígarettur eru eins öflugur nikótíngjafi og raun ber vitni. Þess má geta að svipað á við og reykkókaín (krakk) sem kókaíngjafa og kannabisreykingar (hass og maríhúana) sem tetrahýdrókannabínólgjafa og ópíum til reykinga sem morfíngjafa. Verkunin stendur stutt og sígarettur sem nikótíngjafi bera það með sér að á milli þess sem ekki er reykt eru nikótínviðtækin í heilanum tiltölulega laus við nikótín og þolmyndum því minni en ef nikótín væri þar viðvarandi í einhverju magni. Ef tóbak er notað í öðrum formum (neftóbak, munntóbak, tuggutóbak) eða hreint nikótín notað í tyggigúmmí eða í plástrum eykst magn nikótíns í blóði hægar vegna seinna frásogs og helst lengur. Verkun nikótíns verður þá venjulega minni en lengri jafnframt því sem þolmyndum verður meiri. Með hreinu nikótíni í plástrum má viðhalda þoli gegn nikótíni í sígarettureyk og breiða yfir fráhvarfseinkenni. Slíkir plástrar og aðrar nikótínsamsetningar koma því að nokkru gagni ef venja á fólk af sígarettureykingum.

Í grófum dráttum má skipta tóbaksreyk í tvo hluta: Agnahluta og lofthluta. Í agnahlutanum eru öll föst og fljótandi efni sem er að finna í tóbaksreyk. Þar er nikótín, vatn, ýmis tjöruefni og málmar og fjöldi annarra efna. Í lofthlutanum eru ýmsar lofttegundir, t.d. koloxíð, köfnunarefnisoxíð, brennisteinstvíoxíð, blásýra og ýmis rokgjörn alkóhól og aldehýð sem eru sum mjög ertandi í öndunarfærum.

Reykingar umfram fáeinar sígarettur á dag að meðaltali hafa í för með sér ýmis viðvarandi eiturhrif sem geta síðar valdið sjúkdómum í mörgum líffærum og jafnvel dauða. Hjarta- og æðasjúkdómar eins og kransæðasjúkdómar, heilablóðfall og æðakölkun í útlimaæðum eru mun tíðari hjá reykingamönnum en öðrum. Þá auka sígarettureykingar stórlega líkur á hvers konar sjúkdómum í öndunarfærum. Má þar nefna langvarandi berkjubólgu, lungnaþembu og lungnakrabbamein. Í því sambandi eru krabbameinsvaldandi efni sem kunna að myndast út frá nikótíni og svokölluð tjöruefni í reyknum talin vera aðalskaðvaldarnir. Erting í berkjum og ofanverðum öndunarfærum leiðir til hósta og andþrengsla sem þjaka suma reykingamenn. Athyglisvert er að nýlegar rannsóknir benda til þess að lungnakrabbamein af völdum reykinga sé enn banvænna í konum en körlum.

Ef þungaðar konur reykja að marki má búast við ýmiss konar verkun á barn og móður. Tíðni fósturláta og fjöldi andvana fæddra eykst. Meiri líkur eru á fyrirburði. Börn reykingakvenna fæðast minni og líkur eru á að þau taki minni framförum á fyrstu vikum og mánuðum eftir fæðingu en börn mæðra sem ekki reykja. Þessi börn verða vafalaust oft að þola nikótínfráhvarf og dánartíðni þeirra er meiri en annarra nýbura. Tóbaksreykingar móður virðast þó ekki leiða til alvarlegra fósturskemmda eins og þekkt er eftir áfengi. Margt er samt enn óljóst um verkun nikótíns á fóstur og þungaðar konur.

Tóbaksreykingar menga mjög andrúmsloft og geta því valdið þeim sem ekki reykja tjóni ef þeir eru í návist við reykingamenn. Reynt er að takmarka slíkar óbeinar reykingar með lögum og reglum um takmarkanir á reykingum á almennum stöðum.

Nikótín getur komið að gagni við Parkinsonsjúkdómi og ef til vill við Alzheimersjúkdómi einkum á byrjunarstigi sem og við fleiri sjúkdóma. Athyglisvert er að alkóhólistar og ekki síður fyrrverandi alkóhólistar og fólk sem haldið er geðklofa reykir oft afar mikið. Hér gæti verið um sjálfslyfjun að ræða (sjá mynd 8). Enda þótt tóbaksreykingar séu mjög heilsuspillandi er alveg óvíst hvern þátt nikótín eitt og sér á í þeim áhrifum. Nikótín sjálft er ekki krabbameinsvaldur, en það gæti virkjað krabbameinsvalda og það gæti að nokkru umbreyst í krabbameinsvalda (sbr. á undan). Nikótín eitt sér veldur varla lungnaskemmdum og óvíst er hvort það á nokkurn þátt í æðakölkun af völdum reykinga. Því má í raun segja að rétt og sanngjarnt sé að greina á milli tóbaks og nikótíns þar sem nikótín eitt og sér getur verið gagnlegt í lyfjafræðilegu tilliti og neysla þess hreins í viðeigandi lyfjaformum er mun viðurhlutaminni en í formi reyktóbaks.

 

Tetrahýdrókannabínól - Kannabis (hass, maríhúana, hassolía)

Tetrahýdrókannabínól (skammstafað THC) finnst í kannabisplöntunni, Cannabis sativa. Hún óx upphaflega í Mið-Asíu og er stundum nefnd hampjurt þar sem vinna má hamp úr basttrefjum í stofni hennar. Kannabisplantan vex víða um heim og er nú einkum ræktuð í Austurlöndum nær, s.s. Líbanon, Mið-Austurlöndum, t.d. Íran, Pakistan, Afganistan og Nepal, í Marokkó í Norður-Afríku og Mexíkó og víðar í Ameríku.

Tetrahýdrókannabínól, hið vímugefandi efni í kannabis, er ekki plöntubasi líkt og morfín og nikótín. Það var fyrst unnið hreint úr kannabisplöntum og efnagreint fyrir rúmlega 30 árum. Öfugt við nikótín virðist tetrahýdrókannabínól ekki valda banvænum eitrunum hjá mönnum. Tetradýdrókannabínól er einn margra svokallaðra kannabínóíða sem finnast í kannabisplöntunni. Aðrir eru t.d. kannabídíól, kannabínól og kannabíkrómen. Í plöntunni hafa auk þess verið greind nokkur hundruð önnur efni sem einnig er að finna í tóbaksplöntunni, en þó ekki nikótín.

Það fer eftir uppruna og vaxtarskilyrðum kannabisplöntunnar hve mikið hún inniheldur af tetrahýdrókannabínóli og öðrum kannabínóíðum. Í plöntum sem ræktaðar eru á norðlægum slóðum er yfirleitt meira af kannabídíóli en tetrahýdrókannabínóli.

Kannabisplantan er einær, tvíkynja planta, og getur orðið allt að 4-5 m á hæð. Kannabínóíðar finnast bæði í karl- og kvenplöntunni. Blöð plöntunnar eru stór, oft 5-7 fingruð, sagtennt og með löngum stilk. Blómin eru smá og grænleit og skipa sér í blaðaxlirnar. Á smáblöðum sem umlykja blómin og á blómsprotum og víðar eru kirtilhár sem skilja út kvoðu (harpix) sem hefur að geyma kannabínóíða.

Hugtakið kannabis er yfirleitt notað yfir alla hluta kannabisplöntunnar sem innihalda kannabínóíða, þar á meðal tetrahýdrókannabínól. Helstu flokkar eða tegundir kannabis eru hass og maríhúana en einnig hassolía.

Hass er mulin, sigtuð, pressuð og stundum hreinsuð kvoða unnin úr kannabisplöntum.

Maríhúana samanstendur af blómsprotum og laufi kannabisplantna sem er þurrkað og grófmulið. Magn kannabínóíða í maríhúana er mun minna en í hassi.

Hassolía er framleidd með því að láta lífræn leysiefni draga kannabínóíða úr hassi eða kannabisplöntum. Þannig verður þéttni eða magn tetrahýdrókannabínóls og annarra kannabínóíða meira en annars væri hægt að ná.

Magn THC í maríhúana er oft á bilinu 5-10 mg í einu grammi, í hassi er oft 30-70 mg/g og í hassolíu 50-120 mg/g. Maríhúana er venjulega reykt í heimatilbúnum sígarettum. Hass er oftast reykt mulið í pípum eða ýmsum öðrum reykingartólum, en er stundum blandað í te. Hassolía er oftast notuð þannig að nokkrir dropar eru settir í tóbak sem síðan er reykt. Kannabis má einnig neyta við inntöku í ýmsum formum.

Enda þótt kannabis hafi verið notað sem róandi lyf, svefnlyf og verkjadeyfandi lyf, flogaveikilyf og vímugjafi í árþúsundir víða um heim var það samt ekki fyrr en 1964 að sannað þótti að tetrahýdrókannabínól væri hið vímugefandi efni í kannabis og að flest lyfhrif væri að rekja til þess. Enn er því svo farið að minna er vitað um verkanir tetrahýdrókannabínóls en flestra annarra vímugjafa.

Talið er öruggt að kannabis hafi verið notað í Kína um það bil 3000 árum fyrir Krist. Þar var efnið fyrst og fremst notað sem lyf. Líklega hefur kannabis borist til Kína frá Mið-Asíu og um 2000 árum fyrir Krist hafði kannabisneysla borist til Indlands frá Kína. Frá Indlandi breiddist kannabis út til Arabalanda í vestanverðri Asíu og Norður-Afríku. Evrópumenn komust í kynni við kannabis á tímum krossferðanna og svo í lok 18. aldar. En kannabis náði aldrei verulegri útbreiðslu í Evrópu nema þá um miðbik 19. aldar þegar hópur skálda, rithöfunda og listamanna í París og víðar fór að nota efnið til vímu. Notkun kannabis til vímu eins og nú þekkist á rætur að rekja til Mið-Ameríku á síðasta hluta 19. aldar og svo til Bandaríkjanna. Kannabisneysla í vímuskyni festi fyrst rætur á Norðurlöndum á árunum 1967 og 1968 og breiddist út hér á landi þegar leið á 8. áratuginn.

Þegar menn reykja kannabis (eins og það er venjulega reykt) með þekktu magni af tetrahýdrókannabínóli berast 20-50% af efninu niður í lungun og inn í blóðrásina. Tetrahýdrókannabínól og aðrir kannabínóíðar eru mjög fituleysanleg efni og flytjast með blóðinu á fáum sekúndum frá lungum og til heila. Sá sem reykir kannabis verður þannig var við verkun þess á örskömmum tíma. Umbrot tetrahýdrókannabínóls í líkamanum taka langan tíma þar sem efnið binst í fituvef og vitað er að umbrotsefni þess má finna í líkama manna marga daga eftir að reykt hefur verið. Þetta er því mjög ólíkt umbrotum etanóls og nikótíns sem gerast hratt. Af þessum sökum getur tetrahýdrókannabínól safnast í líkamanum við áframhaldandi neyslu. Helsta umbrotsefni tetrahýdrókannabínóls í þvagi er tetrahýdrókannabínólsýra (THC-sýra) og má finna hana í þvagi tvær vikur eða lengur eftir kannabisneyslu.

Skammtar THC sem eru á bilinu 1-5 mg valda því að neytandinn verður á fáum mínútum var við aukinn hjartslátt, þurrk í augum, munni og nefi og lítils háttar óþægindi í öndunarfærum. Hann getur fundið fyrir svima, doða í útlimum, skjálfta í höndum og svita. Kvíði eða ótti innra með sér getur líka komið fyrir. Hin eiginlega víma byrjar litlu síðar. Þá finnur neytandinn ró og vellíðan og höfgi færist yfir hann. Þessar tilfinningar koma oft í bylgjum með draumkenndu ástandi á milli og virðast vera hápunktur vímunnar. Ef neytandinn er einn virðist hann sljór og syfjaður. En ef hann er í góðum félagsskap hlær hann og virðist kátur. Tímaskyn brenglast þannig að tíminn virðist líða mun hægar og fjarlægðarskyn brenglast líka. Einfaldir hlutir í umhverfi mannsins vekja óvænta athygli hans og hann getur skynjað í þeim „dýpt" sem var honum áður óþekkt. Tónnæmi eykst og neytandanum finnst gjarnan sem öll skynfæri hans verði næmari og opni jafnvel fyrir honum víðáttur skilnings og kennda sem hann þekkti ekki áður. Hlutir í umhverfi neytandans taka á sig annað form en venjulega og jafnvel líkami hans líka. Þessi síðasttöldu atriði eru þó helst áberandi eftir stærri skammta. Víma eftir litla skammta af THC eins og hér er lýst er talin endast lengst í 2-3 klukkustundir. Víma eftir miðlungsskammta THC á bilinu 5-10 mg er mjög svipuð og eftir litla skammta nema hvað áhrifin sem lýst var hér að ofan eru skýrari og meiri, sérstaklega áhrif á skynjanir.

Stórir skammtar af THC eru taldir vera á bilinu 10-20 mg eða meira. Eftir þessa skammta er brenglun skynjana enn meiri en eftir minni skammta. Auk þess getur komið fyrir tegund rangskynjana sem nefnist víxlskynjun. Hún merkir að eitthvert fyrirbæri er skynjað með öðru skynfæri en venjulega, t.d. að heyra liti og sjá tóna. Ef stórir skammtar eru reyktir getur neytandinn fundið fyrir óttakennd og jafnvel ofsahræðslu í stað vellíðunar og róunar. Þá geta komið fyrir svokölluð brot persónumarka, en það þýðir að neytandanum finnst að hluti af honum hverfi til umhverfisins þannig að hann geti skoðað hluta af sjálfum sér utan við persónu sjálfs sín (sbr. einnig lýsingu á lýsergíðvímu á eftir). Ýmsar aðrar rangskynjanir, rugl og æsingur og alvarleg hugsanabrenglun geta líka fylgt stórum skömmtum af THC.

Hér að framan hefur aðallega verið gerð grein fyrir lýsingum neytenda á vímuáhrifum tetrahýdrókannabínóls. Nú verður vikið að hlutlægu mati á viðbrögðum manna í kannabisvímu og byrjað á verkun á taugakerfið.

Eftir litla skammta af THC minnkar geta manna til þess að greina ljósmerki og fylgja hlutum á hreyfingu með augunum. Hreyfingar handa verða ónákvæmari og líklega einnig allar líkamshreyfingar. Gróf ölvunareinkenni eins og þekkjast eftir neyslu áfengis og annarra róandi lyfja og svefnlyfja virðast ekki koma fyrir. Ökumenn sem aka undir áhrifum THC hafa tilhneigingu til þess að aka hægt en það dregur ekki úr því að þeir eru álíka hættulegir í umferðinni og menn sem hafa neytt áfengis. Tilraunir með menn í kannabisvímu benda einnig til þess að geta þeirra til að stjórna vélknúnum farartækjum sér verulega skert.

Nýminni bilar stórlega í kannabisvímu. Neytandinn á þannig erfiðara með að muna atriði sem hann hefur nýlega reynt að tileinka sér svo sem tölur, orð o.fl. Talið er að þessi bilun í nýminni sé af tvennum toga. Í fyrsta lagi verði brestur í sjálfri athyglisgáfunni en síðar bresti geta til þess að tengja nýminni við eldri minnisgeymd sem líta má á sem reynsluforða einstaklingsins. Menn telja nú að brenglun nýminnis liggi að baki ýmissa skyntruflana, hugsanabrenglunar og kennda sem koma fyrir í kannabisvímu.

Þó að litlir skammtar THC dragi greinilega úr námsgetu eru áhrif þess á munnlega tjáningu þó enn greinilegri. Maður í kannabisvímu á oft í verulegum erfiðleikum með að koma orðum að því sem hann vill segja. Það sem hann segir er brotakennt og úr samhengi við það sem hann vildi sagt hafa. Þannig eru menn oft orðlitlir og þegjandalegir í kannabisvímu þó þeir geti verið hláturmildir og kátir á köflum. Truflun á nýminni og brengluð tjáningargeta eða brenglað orðfæri minnir talsvert á Alzheimersjúkdóm nema að ástandið er nær alltaf tímabundið og hverfur á nokkrum tíma þegar kannabisneyslu er hætt (sjá einnig á eftir).

Litlir skammtar tetrahýdrókannabínóls auka tíðni hjartsláttar og blóðþrýstingur fellur. Við langvarandi neyslu kannabis getur vökvi safnast í líkamann af þessum sökum. Þol virðist myndast gegn verkunum THC á hjarta og æðakerfi. Sérlega erfitt er að meta áhrif kannabis á öndunarfæri þar sem meiri hluti þeirra sem reykja kannabis reykir einnig tóbak. TCH sjálft víkkar berkjur. Kannabisreykingar valda hins vegar samdrætti í berkjum og ertingu, sérstaklega ef mikið er reykt. Hjá körlum sem reykja kannabis kann magn karlkynshormóna í blóði að minnka. Í sáðfalli þessara manna virðast vera færri sæðisfrumur en venjulegt er og hreyfingar þeirra minni. Verkun THC eða kannabis á tíðahring og hormónastarfsemi kvenna hefur lítið verið rannsökuð.

Þol gegn tetrahýdrókannabínóli virðist ekki vera mikið ef lítið er reykt. Þol er hins vegar greinilegt gegn flestum verkunum THC ef mikið er reykt. Fráhvarfseinkenni eru þekkt eftir áframhaldandi kannabisneyslu (svefnleysi, órói, klígja o.fl). Þau eru þó yfirleitt væg. Vegna þess hve mjög THC safnast fyrir í líkamanum er við því að búast að þol sé síðkomið og fráhvarfseinkenni væg þegar töku er hætt.

Enginn vafi er á því að kannabis veldur ávana. Sjúkleg fíkn í kannabis er þekkt en er væntanlega sjaldgæf. Í slíkum tilvikum hefur neysla kannabis aukist stig af stigi þannig að víma af völdum þess er orðin þungamiðjan í tilveru viðkomandi einstaklings. THC veldur yfirleitt ekki ásókn í tilraunadýrum og er einn af fáum vímugjöfum sem svo er háttað um. Kannabisneysla er orðin föst í sessi hér á landi.

Bæði eldri og nýrri rannsóknir benda til að THC hamli losun á acetýlkólíni og fleiri boðefnum. Verkun THC á losun acetýlkólíns virðist vera mjög sérhæft fyrirbæri og koma fyrir eftir litla skammta. Í ljósi þessa og þeirra einkenna sem samfara eru neyslu á kannabis er freistandi að ætla að kannabisneysla geti valdið „tímabundnum Alzheimersjúkdómi" (sjá um Alzheimersjúkdóm á undan).

Nú þykir fullsannað að bæði í heila og í öðrum líffærum séu sérstök kannabisviðtæki (CB viðtæki) og líklegt er talið að verkun THC sé afleiðing af áverkun á þessi viðtæki. Einnig hefur sannast að í líkamanum er mjög fitusækið efni er kallast anandamíð og verkar á CB viðtækin líkt og THC. Frekari rannsóknir á þessum viðtækjum og efnum á borð við anandamíð munu svo endanlega stuðla að því að varpa fyllra ljósi á verkanir THC í líkamanum.

Talsvert hefur verið reynt að nota THC eða afbrigði af því við lækningar (m.a. gegn klígju eða lystarleysi í krabbameinssjúklingum eftir gjöf krabbameinslyfja). Er eitt slíkt lyf skráð í Bandaríkjunum. Í öllum tilvikum er þó völ á ýmist jafngóðum eða betri lyfjum en THC eða afbrigðum þess og hjáverkanir við lækningalega notkun þessara sambanda eru enn fremur umtalsverðar. Þess skal hér getið að læknar í tveimur ríkjum Bandaríkjanna (Arizóna og Kaliforníu) mega ávísa sjúklingum sínum maríhúana.

 

Lýsergíð (LSD) og efni með lýsergíðlíka verkun

Langþekktasta efnið í þessum flokki er lýsergíð betur þekkt sem LSD. Af öðrum efnum með lýsergíðlíka verkun má nefna psílócín og meskalín.

Lýsergíð - LSD (lýsergsýrudíetýlamíð)

Í sveppi sem kallast krondrjóli (Claviceps purpurea) og vex aðallega á rúgi er að finna fjölda efna sem áhugaverð eru til lyfjagerðar. Úr korndrjóla eru t.d. unnin tvö velþekkt lyf. Annað þeirra nefnist ergótamín og er notað við meðferð á mígreni. Hitt nefnist ergómetrín og er notað til að draga saman leg eftir fæðingu. Í þessum efnum er sýra sem nefnist lýsergsýra. Hún inniheldur köfnunarefni og er þannig í senn plöntubasi og lífræn sýra. Lýsergíð og fleiri lýsergsýrusambönd sem unnin hafa verið úr korndrjóla má framleiða út frá lýsergsýru. Á slangurmáli er efnið oft nefnt „sýra".

Árið 1938 bjó Svisslendingur til lýsergíð úr lýsergsýru. Hann prófaði nokkrum árum síðar efnið á sjálfum sér og komst að því að lýsergíð hefði djúpstæða verkun á miðtaugakerfið í mjög litlum skömmtum við inntöku.

Skömmu fyrir 1950 birtust fyrstu vísindalegu athuganirnar á verkunum lýsergíðs hjá mönnum. Sýnt þótti að það væri hið dæmigerða hugvíkkandi eða psýkedelíska lyf eða efni (sbr. lýsingu á lýsergíðvímu og með því mætti hugsanlega kanna djúp sálarinnar, fá fyllri upplýsingar um tilurð hegðunar eða afbrigða í hegðunarmynstri og einnig beita því við geðlækningar og við könnun á tilurð geðsjúkdóma.

Á árunum frá 1950 og fram yfir 1960 varð lýsergíð vinsælt meðal ýmissa lækna og meðal sálfræðinga, sumra rithöfunda og listamanna. Sjálfstilraunir með efnið urðu grundvöllur hástemmdra lýsinga á verkun lýsergíðs. Vímunni var lýst sem ferðum („trips") um ókunna stíga innra sjálfs og sem flugi um ytri víðáttur með ótal tilbrigðum skynjana og kennda. Upp úr 1960 varð hins vegar deginum ljósara að notkun lýsergíðs gæti leitt til geðveikikenndra viðbragða og rangskynjana, ótta og árásarhneigðar og jafnvel enn annarra afbrigðilegra fyrirbæra.

Lýsergíð er nær alltaf tekið um munn. Algengt er að því sé dreift í formi taflna sem stundum eru litaðar og dreift ólöglega eða þá innþornuðu í pappírsbútum eða ferningum sem oft eru litaðir eða skreyttir myndum.

Eftir töku 100 míkróg af lýsergíði (1 míkróg = 1/1000 úr mg) yrði fyrstu einkenna líklega vart um 15-30 mínútum síðar. Blóðþrýstingur hækkar, líkamshiti hækkar, tíðni hjartsláttar eykst, öndunartíðni eykst, klígja kemur fyrir og jafnvel uppsala, sjáöldur víkka, skjálfti og doði gerir vart við sig sem og ósamræmi í hreyfingum og kvíði eða spenna og fleira mætti nefna. Eiginleg víma byrjar um 30 mínútum eftir töku lýsergíðs eða ef til vill fyrr.

Víman byrjar gjarnan með því að hlutaðeigandi finnst sem margs konar kenndir og hugsanir bærist með honum, ýmist saman eða hver á fætur annarri. Oftast er þó um að ræða vellíðan. Hugsanir fara úr böndum og virðast koma og fara stjórnlítið eða stjórnlaust. Atriði sem skiptu áður litlu máli fá nú meiri þýðingu. Neytandinn getur orðið spenntur og í viðbragðsstöðu gagnvart því ástandi sem hann er í. Oft dregur hann sig í hlé og situr eða liggur með augun aftur til þess að reyna að hemja hugsanir sínar og kenndir. Eftir um 1-2 klukkustundir fara skynbrenglanir að verða ríkjandi.

Skynbrenglanir eru margs konar. Tímaskyn brenglast, þannig að tíminn virðist líða seinna, og einnig fjarlægðarskyn. Heyrnin verður skarpari og e.t.v. einnig bragð. Langmest áberandi eru þó brenglaðar sýnir, s.s. á litum, formi hluta og útliti eigin íkama. Svokallaðar eftirmyndir eru mjög algengar en þá skilja hlutir eftir sig mynd eftir að hætt er að horfa á þá. Víxlskynjanir eru líka algengar. Vanalega gerir neytandinn sér grein fyrir því að rangskynjanirnar eru af völdum lýsergíðs. Þetta getur breyst eftir töku stærri skammta og er þá talað um „ekta" rangskynjanir. Þá veit neytandinn ekki hvers vegna hann er í þessu sérkennileg ástandi. Hann getur þá orðið óttasleginn og hræddur og fyllst ofsahræðslu og ofsóknarkennd. Þetta má telja geðveikikennt ástand sem nær vanalega hámarki um leið og neytandinn verður á síðari stigum vímunnar var við rof eigin persónumörkunar. Segja má að lýsergíðvíman sé í hámarki 3-5 klukkustundum eftir töku efnisins. Hlutaðeigandi finnst þá sem mörk milli hans og umhverfisins séu rofin og hann geti samlagast náttúrunni eða alheiminum og verði fyrir einhvers konar almættisreynslu og komist í snertingu við tilverusvið utan seilingar venjulegs manns í holdlegum líkama. Þegar víman er upplifuð á þennan hátt er talað um að „trippið" heppnist vel. Ef hins vegar „trippið" heppnast ekki vel kann neytandinn að verða skelfingu lostinn yfir því að hann sé í pörtum og brotum og komist aldrei aftur til sjálfs sín. Honum finnst að festa hans í fyrri veruleika sé brostin og hann verði aldrei samur aftur. Honum finnst jafnvel að hann mæti andúð og hatri sem aftur getur leitt til árásargjarnra viðbragða af hans hálfu.

Svo sem við er að búast er manni í lýsergíðvímu öll hugvinna erfið. Hann á erfitt með að nema, hugsa rökrétt, tjá sig í orðum o.s.frv. Nýminni bilar talsvert. Vafasamt er þó hvort það er með sama hætti og eftir kannabis.

Þol myndast mjög fljótt gegn verkunum lýsergíðs. Eftir töku í litlum skömmtum í 3-4 daga myndast mjög mikið þol gegn vímugefandi verkunum þess. Þetta þol er svo mikið að jafnvel mjög stórir skammtar megna ekki að framkalla vímu. Fyrst eftir nokkurra daga hlé má búast við að lýsergíð sé virkt á ný. Mjög mikið krossþol er milli lýsergíðs og flestra efna með lýsergíðlíka verkun (psílócín, meskalín o.fl.). Með krossþoli er átt við að þol gegn einu lyfi eða efni leiði til þols gegn verkunum annars lyfs og gagnkvæmt. Krossþol er lítið eða ekkert milli lýsergíðs og tetrahýdrókannabínóls eða milli lýsergíðs og amfetamíns. Er það talið merkja að verkunarháttur þessara efna sé innbyrðis mismunandi.

Óvíst er hvort fráhvarfseinkenni koma fyrir eftir töku lýsergíðs. Svefnleysi er þó þekkt eftir LSD „tripp". Vafasamt er hvort fíkn myndist í lýsergíð og í raun mælir hin hraða og mikla þolmyndun gegn því að svo geti verið.

Endurhvarf („flashback") er furðulegt fyrirbæri sem þekkist eftir töku lýsergíðs. Það er í því fólgið að verkun lýsergíðs hverfur til neytandans löngu eftir að það hefur skilist út og án þess að það sé tekið á ný. Endurhvarf er algengara hjá þeim sem hafa tekið lýsergíð oft en stendur yfirleitt stutt yfir. Algengustu einkennin eru brenglaðar sýnir.

Dauðsföll beinlínis af völdum lýsergíðs virðast ekki vera þekkt. Dauðsföll sem óbeint er talið að rekja megi til töku lýsergíðs eru hins vegar þekkt og verða oft vegna brenglaðs fjarlægðarskyns. Morð í lýsergíðvímu eru líka þekkt.

Lýsergsýra og lýsergíð eru fjarskyld boðefninu serótóníni að gerð. Verkun lýsergíðs í miðtaugkerfinu tengist með einhverjum hætti verkunum serótóníns og meginverkun þess virðist vera að draga úr losun serótóníns úr taugungum.

Óvíst er hvort lýsergíð getur valdið langvarandi geðveikikenndum viðbrögðum hjá þeim sem voru heilbrigðir fyrir eða aðeins orðið til þess að uppgötva dulda geðveiki. Lítið sem ekkert er vitað um áhrif langvarandi töku lýsergíðs á getu manna til hugvinnu þegar neyslu er hætt, á milli, eða á önnur líffærakerfi en miðtaugakerfið. Að öllum líkindum veldur lýsergíð ekki fósturskemmdum hjá mönnum, né skaðar erfðaeigindir.

Fyrstu heimildir um notkun lýsergíðs hér á landi eru frá því um 1970. Notkun þess virðist ætíð hafa verið sveiflukennd og aldrei hafa verið mikil.

 

Psílócín og meskalín

Psílócín en einkum forstig þess, psílócýbín, finnst í vissum tegundum sveppa, einkum Psilocybe mexicana. Neysla þessa svepps var þekkt í Mexíkó og víðar í Mið-Ameríku fyrir meira en 3000 árum. Þessi vímugjafi var notaður við ýmsar félagslegar og trúarlegar athafnir. Psílócín (myndast út frá psílócýbíni í líkamanum) verkar að mestu eins og lýsergíð en er 100-200 sinnum veikara ef miðað er við milligrömm. Efnið er lítið notað nú en indíánar í Mexíkó nota þó sveppina að einhverju leyti enn.

Sveppir af tegundinni Psilocybe semilanceata vaxa hér á landi (m.a. í Reykjavík) og í þeim finnst nokkuð magn af psílócýbíni. Er því hugsanlegt að menn geti komist í vímu af því að neyta þessara sveppa.

Meskalín er vímugefandi efni sem finnst í peyote kaktusi (Lophophora williamsii) er vex í Mexíkó og sunnanverðum Bandaríkjunum. Heiti meskalíns er eftir indíánaþjóðflokki nokkrum en efnið hefur verið notað um aldaraðir sem vímugjafi við trúarathafnir í Mexíkó. Meskalín finnst einnig í berserkjasveppi (Amantia muscaria). Meskalín verkar í stórum dráttum eins og lýsergíð en er um 4000 sinnum veikara í milligrömmum talið.

 

Lífræn leysiefni

Lífræn leysiefni eru yfirleitt annað hvort kolvetni (efni gerð úr kolefni og vetni) unnin úr jarðolíu eða efnasambönd, aðallega súrefnis- og klórsambönd, sem líta má á sem afleidd af kolvetnum í jarðolíu. Lífræn leysiefni eru vökvar við venjulegt hitastig. Öfugt við vatn, sem er langveigamesta ólífræna leysiefnið, eru flest lífræn leysiefni fleyg, þ.e. gufa hratt upp. Sum þeirra eru bæði fleyg og rokgjörn, þ.e. sjóða við minna en 100° C. Þau hvarfast (tengjast/ganga í efnasambönd) hins vegar oftast lítið við þau efni sem þau leysa.

Fáein efni sem talist geta lífræn leysiefni eru notuð sem lyf, aðallega svæfingarlyf. Auk þess má telja etanól (áfengi) lífrænt leysiefni. Langflest lífræn leysiefni, hvort sem þau eru notuð til vímu eða ekki, teljast hins vegar til eiturefna eða hættulegra efna samkvæmt lögum.

Lífræn leysiefni eru yfirleitt notuð til þess að leysa eða þynna efni sem geyma á í lausn eða bera á (málning, litir, lökk, lím o.fl.), eða til þess að leysa og draga efni úr plöntuhlutum eða líffærum. Þá eru lífræn leysiefni notuð til að hreinsa eða þvo (affitun véla og vélahluta eða skinna; fatahreinsun; blettahreinsun). Lífræn leysiefni eru mikið notuð í efnaiðnaði og tilraunum til þess að einangra efni og hreinsa. Sum lífræn leysiefni, einkum blöndur þeirra, eru notuð til eldsneytis. Meginnotagildi lífrænna leysiefna, auk eldsneytisnotkunar, felst í því að leysa efni og efnasambönd sem ekki leysast í vatni, s.s. olíur, fitu, vax, harpix, gúmmí o.fl. Fleygni eða uppgufun efnanna er yfirleitt kostur, sérstaklega við málningu, lökkun og límingu. Leysiefnin gufa þá upp og eftir verða efnin sem þau leystu, áborin og föst.

Eiturhrif lífrænna leysiefna eru fyrst og fremst bundin við miðtaugakerfið og hafa þar slævandi verkun. Mörg þessara efna hafa þó umtalsverð eiturhrif á önnur líffæri og líffærakerfi eins og úttaugakerfi, hjarta, lifur, nýru eða blóðmerg.

Lífræn leysiefni verka á miðtaugakerfið hliðstætt við róandi lyf og svefnlyf þannig að í litlum skömmtum valda þau slævingu er minnir á róun og í stærri skömmtum svefni. Í enn stærri skömmtum valda efnin svæfingu enda eru sum svæfingarlyf náskyld lífrænum leysiefnum að gerð. Ef verkun leysiefnanna er meiri en nemur svæfingu valda þau dái og geta leitt til dauða vegna bilunar á frumlífsviðbrögðum, þ.e. stýringu öndunar, hjarta og blóðrásar. Verkun lífrænna leysiefna á menn er yfirleitt við innöndun á efnunum í loftkenndu formi. Við venjulegar aðstæður er því oft erfitt að meta hve stórir skammtar eru að verki hverju sinni. Undantekning frá þessu er þó etanól.

Ef menn anda að sér gufum lífrænna leysiefna í því magni að þeir sofna ekki komast þeir í vímu. Þetta er kallað að snefa eða „sniffa". Víma eftir snefun lífrænna leysiefna er talin öllu meiri en af völdum áfengis og getur verið verulega frábrugðin henni. Ef um hrein lífræn leysiefni eða blöndur þeirra er að ræða má snefa þau beint úr ílátinu. Ef svo er ekki er snefefnið sett í poka og honum haldið þétt að vitum og gufum efnisins andað að sér. Byrjendum verður oft á að snefa svo mikið að þeir lognast út af. Þeir sem reyndari eru gæta þess að anda ekki meira að sér en svo að þeir haldi vökuvitund. Hjá vönum snefurum byrjar víman innan örfárra mínútna. Fyrst er vellíðan mjög mikil og fylgir henni dofi og slökun á tengslum við umhverfið. Svimi er ekki óalgengur sem og ýmsar breytingar á hegðun og framkomu þar sem losnar um hömlur. Ölvunareinkenni eru mikil. Víma af völdum lífrænna leysiefna minnir á þessu stigi um margt á áfengisvímu en er meira áberandi. Samt má segja að þeir sem eru í snefvímu „slái meira um sig" en þeir sem eru í áfengisvímu.

Þegar líða tekur á vímuna, sérstaklega þegar mikið hefur verið snefað, breytist hún. Þá fer að bera á rangskynjunum. Hlutir breyta um lögun og stærð og litaskyn brenglast. Fjarlægðar- og tímaskyn brenglast mikið. Stundum sjá menn og heyra fyrirbæri sem ekki eru til í veruleikanum. Oft gera menn sér grein fyrir að rangskynjanirnar eru af völdum vímugjafans en þó ekki alltaf og er þá talað um „ekta" rangskynjanir. Víma sem þessi minnir þannig meira á vímu af völdum kannabis eða lýsergís en á vímu af völdum áfengis (sjá þau efni).

Víma eftir snefun stendur venjulega skemur en eina klukkustund. Að því loknu er snefarinn mjög sljór og syfjaður í nokkrar klukkustundir og eftirverkanir, timburmenn, geta staðið lengur. Óminni á atburði í vímunni er mun algegnara en í áfengisvímu. Vanur snefari sem t.d. notar lím getur margendurtekið vímuna á sama sólarhring.

Enginn vafi er á því að ávani og fíkn myndast í lífræn leysiefni. Flestir snefarar sem fengið hafa ávana eða fíkn í þessi efni nota líka aðra vímugjafa, ekki síst áfengi. Hér á landi hefur reynslan samt verið sú að notkun lífrænna leysiefna til snefunar hefur yfirleitt gengið í bylgjum en legið niðri á milli. Þol gegn vímugefandi verkun og öðrum verkunum lífrænna leysiefna getur verið mjög mikið. Fráhvarfseinkenni eru oftast væg eftir þessi efni.

Eins og áður hefur verið nefnt getur innöndum lífrænna leysiefna í miklu magni leitt til dauða. Það kemur einnig fyrir að menn sofna út frá efninu í poka sem haldið hefur verið fyrir vitum og kafna vegna súrefnisskorts. Ýmis snefefni, s.s. freon-efni, valda hjartsláttaróreglu. Gerist þetta geta menn skyndilega misst meðvitund og jafnvel dáið. Ef hins vegar tekst að blása lífi í menn í slíku ástandi geta þeir hafa hlotið viðvarandi heilaskemmdir vegna súrefnisskorts. Dæmi um þetta er því miður að finna hjá ungmennum hérlendis.

 

Hönnuð vímuefni („designer drugs")

Um er að ræða samtengd efni sem búin eru til í rannsóknastofum, oft afleidd af öðrum fíkniefnum, s.s. amfetamíni. Slík efni eru oft framleidd (hönnuð) með það að markmiði að komast fram hjá gildandi lögum og reglum. Það eru ekki sjaldan ólöglegar efnafræðistofur sem standa að framleiðslunni og gæðaeftirlit er takmarkað ef þá nokkurt. Þessi efni hafa sjaldan læknisfræðilegt gildi. Hér verður einungis fjallað um eitt slíkt vímuefni til nokkurrar fullnustu.

 

MDMA („e-tafla")

MDMA (3,4- metýlendíoxímetamfetamín) gengur hér ekki sjaldan undir nafninu e-pilla eða alsæla (ecstacy á ensku), en betra heiti væri vansæla. MDMA var fyrst samtengt árið 1914 og framleitt sem megrunarlyf. Náskyld efni eru MDA (3,4- metýlendíoxíamfetamín) og MDEA (3,4- metýlendíoxíetamfetamín). Allt eru þetta amfetamínafleiður þar sem hluta amfetamínsameinda er breytt. Seint á sjötta áratugnum var MDMA reynt sem geðlyf en notkun varð takmörkuð vegna ýmissa hjáverkana. Upp úr 1980 varð MDMA vinsæll vímugjafi meðal háskólastúdenta í Bandaríkjunum en var sett á bannlista vegna óvæntra dauðsfalla árið 1985. Nú er neyslan þar mest tengd stórum útihátíðum og sérstökum dansleikjum (Rave). Víðast hvar tengist neysla efnisins skemmtistöðum sem spila jafnvel sérstaka tegund tónlistar (Techno, House, Garage). Þar er dansað linnulítið og því stundum talað um MDMA sem „dance drug".

Venjulegast er MDMA hvítt duft og því hefur verið dreift í í töfluformi í mismunandi útfærslum. Efnið hefur gengið undir ýmsum öðrum nöfum en nefnd voru hér að framan, s.s. „love pill", „Eve", „Adam".

MDMA og skyld amfetamínafbrigði hafa blandaða verkun. Verkunin er að hluta amfetamínlík og að hluta lýsergíðlík (LSD). Þannig hafa þau bæði örvandi verkun og valda rangskynjunum. Efnið tekur yfirleitt að verka eftir hálfa til eina klukkustund eftir inntöku. Fyrstu áhrifunum hefur verið lýst sem örvandi „rússíbanatilfinningu". Neytandinn á mjög erfitt með að vera kyrr. Hann finnur fyrir mikilli innri gleði og umhyggju til annarra. Af þessari tilfinningu er heitið „love drug" komið. Þol myndast mjög fljótt gegn verkunum efnisins sem kallar á sífellt stærri skammta. Sjónrangskynjanir og aðrar rangskynjanir fylgja aukinni notkun sem getur leitt til ólíklegustu uppátækja eins og að hoppa út um glugga háhýsa eða til ofbeldisverka. Við endurtekna neyslu í marga daga breytast lyfhrifin, ánægjutilfinningin hverfur og þunglyndi tekur við. Á þessu stigi verður neytandinn að stöðva neysluna eða auka hana verulega til að ná svipuðum áhrifum og áður. Algengt er þá hjá mörgum neytendum að neyta amfetamíns í stað e-töflu, eða sem viðbót við það. MDMA er talið afar ávanabindandi.

Vitað er að MDMA getur valdið sértækum skemmdum á serótónínvirkum taugafrumum í miðtaugakerfinu í tilraunadýrum. Þetta kann að skýra rugl, geðdeyfð og kvíða sem sést hefur hjá sumum einstaklingum í vikur eftir töku MDMA, jafnvel aðeins í eitt skipti.

MDMA veldur hraðari hjartslætti, blóðþrýstingshækkun og hækkun á líkamshita. Þetta samanlagt og aukin hreyfing (oftast dans) verður líkamanum oft um megn og getur leitt menn til dauða. Skaðsemi af völdum efnisins er margvísleg, s.s. alvarlegar skemmdir á lifur, hjarta, heila og nýrum. Þá getur efnið valdið heilablæðingu og hjartaáfalli. Vitað er að litlir skammtar af MDMA geta valdið bráðadauða í hjartveiku fólki og alvarlegum eitrunum eða dauða með hækkuðum líkamshita (40-43°) samfara dansi. MDMA er dæmi um vímugjafa sem í venjulegum skömmtum (100-150 mg um munn) getur haft umtalsverð eiturhrif.

Samkvæmt framangreindu er MDMA einn vafasamasti, ef ekki langvafasamasti vímugjafi sem skotið hefur upp kollinum á fíkniefnamarkaði hér á landi.

 

DOM (STP)

DOM er samtengt efni sem leitt er af metýlamfetamíni en verkar að verulegu leyti eins og lýsergíð (LSD) og má telja til hannaðra vímugjafa.

 

Fencýklídín (PCP - „englaryk")

Fencýklídín er stundum talið til lýsergíðlíkra efna. Verkanir þess eru þó margbreytilegri en svo að það geti talist réttlætanlegt. Fencýklídín eða „englaryk" hefur verið notað sem vímugjafi. Notkun þess hefur þó alltaf verið sveiflukennd og það hefur ekki sést hér á markaði í fjölda ára. Er það ekki síst vegna þess að neysla þess, jafnvel í fáein skipti, getur leitt til langvarandi breytinga á geðhöfn manna og í versta falli til sjúklegra breytinga eða geðveiki er minnir á geðklofa. Raunar er ekki unnt í tilraunum að framkalla ástand eins líkt geðklofa með nokkru öðru efni. Fencýklídíni er oftast úðað á maríhúana eða tóbak og reykt í sígarettu.